Оценка симптомов

Обычно ХОБЛ развивается при условии длительного воздействия факторов риска (например: 20 пачко-лет курения) и медленно прогрессирует.

Основными симптомами на стадии I (легкая ХОБЛ) являются хронический кашель и продукция мокроты. Эти симптомы могут присутствовать в течение многих лет до развития ограничения скорости воздушного потока и часто игнорируются или принижаются пациентами, и не являются поводом для обращения к врачу. По мере того как ограничение скорости воздушного потока усугубляется на стадии II (ХОБЛ средней тяжести) у пациентов часто возникает одышка, которая может нарушать их повседневную активность. Одышка вначале появляется при высокой физической нагрузке (которая раньше переносилась хорошо), постепенно прогрессирует (в течение нескольких лет), появляясь все при меньшей и меньшей нагрузке. Типичным является то, что на этой стадии пациенты обычно обращаются к врачу, и им может быть поставлен диагноз ХОБЛ. Однако у некоторых больных отсутствует кашель, продукция мокроты и одышка как на стадии I, так и на стадии II. Поэтому они не находятся в поле зрения врача до тех пор, пока не произойдет серьезное ухудшение скорости воздушного потока или острое нарушение функции легких при развитии инфекции респираторного тракта. При усилении ограничения скорости воздушного потока и переходе пациента в стадию III (тяжелая ХОБЛ) кашель и выделение мокроты обычно продолжаются, одышка усиливается, и могут развиться дополнительные симптомы, свидетельствующие о наступлении осложнений (таких как дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность, снижение веса и артериальная гипоксемия).

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, является причиной обращения за медицинской помощью для большинства пациентов и основной причиной инвалидизации. В типичных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как чувство увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья. Несмотря на то, что ХОБЛ характеризуется выраженным уменьшением скорости выдоха и нарастанием остаточного объема, больные могут описывать свои ощущения не как затрудненный выдох, а как невозможность глубоко вдохнуть.

Одышка при ХОБЛ является персистирующей (постоянной, повторяющейся при одном и том же уровне физической активности) и прогрессирующей (за несколько лет одышка нарастает и появляется при меньшей физической нагрузке). Отмечается значительное усиление одышки в периоды обострений ХОБЛ. Вначале одышка отмечается только при необычных усилиях (например, ходьба или бег по ступенькам), которых можно избежать при изменении поведения (например, используя лифт). По мере прогрессирования нарушения функции легких одышка становится более беспокоящей. Со временем одышка начинает появляться при обычной ежедневной активности (например, одевание, умывание) или в покое, что заставляет больного оставаться дома. Пациенты с ХОБЛ нередко впервые обращаются за врачебной помощью, уже имея выраженную одышку, которая ограничивает их повседневную активность. У таких больных в анамнезе прослеживается постепенное нарастание одышки в течение нескольких лет. Быстрое нарастание одышки (в течение нескольких недель или месяцев) до тяжелой одышки при минимальной нагрузке или в покое не характерно для ХОБЛ (за исключением периода обострения) и требует поиска другой причины одышки (например, БА, интерстициальные заболевания легких, бронхогенный рак легких и др.).

Таким образом, особенностями диспноэ и одышки у пациентов с ХОБЛ являются:

- отсутствие развернутых приступов удушья;

- медленное нарастание одышки в течение ряда лет, приводящее к ограничению физической нагрузки;

- ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;

- постоянное тахипноэ, сочетающееся с кашлем с мокротой;

- низкая эффективность β 2-агонистов и кортикостероидных гормонов.

Кашель. Хронический кашель обычно является первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения. Вначале кашель может быть непостоянным, но позже он присутствует каждый день, нередко в течение целого дня. Утром после пробуждения кашель бывает наиболее выраженным, что обусловлено скоплением слизи в бронхах за период ночного сна. При ХОБЛ кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты, но в некоторых случаях хронический кашель может быть непродуктивным. Кашель при ХОБЛ обычно малозаметен для пациента и редко является непосредственным поводом для обращения к врачу, за исключением периодов обострения, когда кашель может значительно усиливаться. Если ведущей жалобой у пациента является сильный, мучительный, приступообразный или ночной кашель, то следует рассмотреть другую причину кашля. В некоторых случаях существенное ограничение скорости воздушного потока и одышка могут развиться и без наличия кашля. Прежде, чем отнести кашель к симптому ХОБЛ, необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся хроническим кашлем. В таблице 10представлены заболевания, проявляющиеся хроническим кашлем, при которых могут отсутствовать патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки. Эти заболевания должны рассматриваться при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ.

Таблица 10. Причины хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки

Продукция мокроты. Обычно больные ХОБЛ выделяют небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Отделение большого количества мокроты (более 40 мл за сутки) может указывать на наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты отражает увеличение уровня воспалительных медиаторов и может указывать на развитие обострения.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания. Частыми проблемами при тяжелом течении ХОБЛ являются потеря веса и анорексия. Ониимеют прогностическое значение и могут такжебыть признаком другого заболевания (например, туберкулеза, бронхиальной опухоли), поэтому всегда требуютдополнительного обследования. Кашлевые обмороки(синкопе) возникают в результате быстрого нарастаниявнутригрудного давления во время приступов кашля.Отек голеностопных суставов может быть единственнымпризнаком развития легочного сердца. Пациенты с крайне тяжелой ХОБЛ вследствие гиперкапнии могут быть эйфоричны и недооценивать тяжесть своего состояния.

Главными причинами смерти больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания, рак легких и, при наличии далеко зашедшей ХОБЛ, тяжелая дыхательная недостаточность.