Синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности.

Префронтальные отделы мозга относятся к третичным системам мозга, и как бы надстраиваясь над другими мозговыми образованиями, обеспечивают регуляцию состояния их активности (Лурия 2006). Кроме того префронтальные отделы имеют прямое отношение к организации движений и действий на всей протяженности их осуществления, и прежде всего на уровне произвольной регуляции.

Произвольная регуляция деятельности предполагает:

1) Формирование намерения, в соответствии с которым определяется цель действия и прогнозируется на основе прошлого опыта образ конечного результата, соответствующего поставленной цели и намерению.

2) Выбор средств, необходимых для достижения результата, и разработка программы действий.

3) Контроль выполнения программы и коррекция при изменении условий.

4) Сличение достигнутого результата с предполагаемым и коррекция в случае расхождения предполагаемого и полученного результата.

Вариативность лобного синдрома по степени выраженности и составу входящих в него симптомов определяют следующие факторы: локализация патологического очага в пределах префронтальных отделов, массивность поражения, присоединение общемозговых клинических симптомов, характер заболевания, возраст больного, преморбидные особенности его личности, определяющие возможности компенсации дефекта (там же).

Значимым признаком в структуре лобного синдрома является диссоциация между относительной сохранностью непроизвольного уровня активности и дефицитарностью в произвольной регуляции психических процессов (Корсакова, Московичюте, 2007). В крайней степени выраженности она принимает вид полевого поведения или феномена “отвлекаемости”, при котором больному практически недоступно выполнение даже простых заданий, требующих минимальной произвольной активности, все его поведение становится подчинено стереотипам и штампам, возникающим в ответ на внешние раздражители.

Особенно отчетливо утрата функции произвольного контроля и регуляции деятельности проявляется при выполнении инструкций заданий, требующих построения программы действий и контроля за ее выполнением. У больных формируется комплекс расстройств в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах.

Для лобного синдрома характерна регуляторная апраксия (апраксия целевого действия). Характерна замена двигательной программы сформированным стереотипом (в том числе из прошлого опыта). Например, при выполнении заданий на условные двигательные реакции для больного доступно повторение инструкции, однако в ходе выполнения задания у больного формируется стереотип движения рук, который больной не в состоянии преодолеть, при изменении стимульной ситуации.

Другой вариант нарушения двигательной программы — эхопраксия (прямое воспроизведение предъявляемых стимулов). Например, при выполнении пробы на конфликтые реакции больной делает то же движение, что и экспериментатор; в пробе Хэда воспроизводит движения зеркально. В некоторых случаях при возможности повторения инструкции на вербальном уровне, больной вовсе не выполняет двигательную программу (Лурия, 2006).

Важной особенностью префронтального лобного синдрома является нарушение регулирующей роли речи. Речь теряет свою функцию организации движения, не является пусковым, регулирующим и контролирующим механизмом реализации двигательной программы. В наиболее грубых формах реализация движения может полностью заменяться воспроизведением инструкции.

Еще один симптом поражения префронтальных долей мозга — инактивность (недостаточная интенция в организации поведения при выполнении движений и действий), проявляющаяся на всех этапах исполнения движений и действий (там же).

Мышление при поражении префронтальных отделов мозганарушается в звене целенаправленной ориентировки в условиях задачи и построении программы действий, необходимых для реализации мыслительной операции. В заданиях на счетные серийные операции (при доступности единичных операций вычитания) выполнения задания заменяется фрагментарными действиями или стереотипиями. При решении задач, состоящих их нескольких действий, нарушается ориентировка в условиях задачи и ход решения не подчиняется общей программе действий. При анализе содержания сюжетной картины (наглядо-мыслительная деятельность) больной импульсивно выхватывает из общего поля картины какую-либо деталь и строит на ее основе все свои предположения, не корригируя их относительно целостной картины (фрагментарность) (там же).

Мнестическая деятельность нарушается в звене произвольности и целенаправленности. При отсутствии первичных нарушений памяти, у больных не возникает мотива запоминания, они не прилагают усилий при запоминании. У больных не происходит увеличения продуктивности при повторном запоминании, они инертно воспроизводят первоначально запечатленные слова, кривая запоминания носит характер “плато”. Особенно трудны для больных задания, требующие последовательного запоминания и воспроизведения двух конкурирующих групп (слов, фраз), адекватное воспроизведение которых заменяется инертным повторением одной из групп слов, или одной из 2-х фраз.

Нарушение речи больных проявляется в форме динамической афазии (речевая аспонтанность). Спонтанная речь больных обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в диалоге преобладают эхолалии, речевая продукция изобилует стереотипами и штампами, утрачивает свои содержательные характеристики. Больные не могут построить программу самостоятельного рассказа на заданную тему, при воспроизведении рассказа, предложенного для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана (там же).

Описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при двустороннем поражении передних отделов лобных долей мозга.

При поражении левой лобной доли ярче выступает нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы. Более грубо проявляется инактивность, снижение интеллектуальных и мнестических функций

При поражении правого полушария наблюдается расторможенность речи, обилие речевой продукции, резонерство, квази-логическое объяснение своих ошибок, выраженные дефекты наглядного, невербального мышления (нарушение целостности оценки ситуации, сужение объема, фрагментарность).