Нейропсихологические синдромы поражения теменных долей мозга.

В анатомической структуре теменных долей мозга в плане их функциональной роли для обеспечения высших психических функций выделяется три частных зоны, представленных верхней теменной областью, нижней теменной областью и височно-теменно-затылочной подобластью (А.Р. Лурия, 2006).

Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной мозга, являющейся корковым центром кожно-кинестетического анализатора (зона общей чувствительности). Нижняя теменная область примыкает к тому региону постцентральной зоны, который обеспечивает центральное представительство экстра- и интероцепторов рук, лица и речевых артикуляторных органов.

Височно-теменно-затылочная подобласть (ТРО) составляет область перекрытия между слуховой, кинестетической и зрительной зонами коры, обеспечивая интеграцию этих модальностей. Она объединяет все ведущие в психическом отражении модальности, обеспечивает сложные синтезы в предметных и речевых видах деятельности человека, в частности, анализ и синтез пространственных и " квазипространственных" параметров отражаемых объектов.

При поражении верхней и нижней теменных областей, граничащих с постцентральной зоной мозга и представляющих собой вторичные отделы кожно-кинестетического анализатора возникает синдром нарушения сомато-сенсорных синтезов. Он заключается в нарушении синтеза кожно-кинестетических (афферентных) сигналов от экстра- и проиприорецепторов. В центре данного синдрома находятся две группы расстройств:

1) Тактильная (осязательная) агнозия

2) Афферентная апраксия и афазия.

Тактильные агнозии заключаются в нарушении осязательного восприятия предметов и их свойств. Считается (Корсакова, Московичюте, 2007) что дефекты восприятия связаны с нарушением сенсорных синтезов одновременно или последовательно воспринимаемых групп стимулов. При поражении левого полушария нарушения тактильной чувствительности и тактильного гнозиса возникают, обычно, в контралатеральной руке; при поражении теменных отделов правого полушария такие нарушения могут возникать и в ипсилатеральной руке.

К тактильным агнозиям относятся:

Астериогноз ― невозможность идентификации предмета в целом, при сохранности восприятия его отдельных признаков. Астериогноз обычно возникает при ощупывании рукой, контралатеральной очагу поражения. При очагах в теменных отделах правого полушария, астереогноз может проявляться и в ипсилатеральной руке.

Тактильные агнозии могут распространяться на определение отдельных свойств предмета ― формы, величины, весы, материала.

Частным случаем тактильной агнозии является дермалексия ― невозможность восприятия символов, которые «вычерчиваются» обследующим на руке пациента, характерная для поражения теменных отделов левого полушария.

Симптомы нарушения соматогнозиса (схемы тела) возникают почти всегда при правосторонней локализации патологического процесса. Проявляется в трудностях непосредственной оценки расположения частей собственного тела, ложных соматических представлениях (изменение размеров конечностей, удвоение конечностей, отчуждения конечностей), а так же игнорировании левой половины тела (Там же).

Нарушения праксиса при поражении теменной области обусловлены дефицитом афферентирующей движения информации от рецепторов, находящихся в двигательном аппарате. Нередко они проявляются в виде афферентного гемипареза, в контралатеральной очагу руке.

Афферентная (кинестетическая) апраксия ― расстройство движений, при котором они теряют тонкую дифференцированность. Страдают тонкие движения в отношении предмета и воспроизведение позы пальцев по заданному образцу (особенно без зрительной афферентации и при перенесении положения пальцев с одной руки на другую). Расстройства праксиса наблюдаются, как правило, при поражении левого полушария и проявляются на обеих руках. При поражении правого полушария нарушения наблюдаются только в левой руке (Там же).

Афферентная моторная афазия ― трудности дифференцировки при произношении и восприятии обращенной к больному речи отдельных звуков, близких по артикуляции и слов, произношение которых требует тонких дифференцировок в артикуляторной моторике (Лурия, 2006).

При поражении задне-нижне-теменной подобласти возникает синдром нарушения пространственных синтезов. В нем выделяют следующие составляющие: нарушение ориентировки в пространстве, дефекты пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия), аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия, речевые расстройства (семантическая афазия, амнестическая афазия), нарушение логических операций и других интеллектуальных процессов (Лурия, 2008).

Зона ТРО обеспечивает фактор пространственного и квазипространствннго анализа и синтеза (Лурия 2006), основанный на совместной работе слухового, зрительного, кинестетического и вестибулярного анализаторов.

При поражении зоны ТРО имеют место нарушения ориентировки в наглядном пространстве. Возникают трудности поиска маршрута, рисования плана, опознании географической карты; при восприятии и расстановке стрелок на слепых часах; актуализации представлений из памяти при рисунке; при выполнении движений включающих пространственный компонент; трудности в специальных пробах, требующих мысленного переворачивания изображения (конструктивная апраксия). Нарушается письмо под диктовку и списывание букв.

Возникают симптомы акалькулии: страдает понимание смысла числа в связи с распадом разрядного строения числа. В счетных операциях возникают трудности при переходе через десяток.

В этом синдроме присутствуют также речевые нарушения: семантическая афазия и амнестическая афазия (Там же).

Семантическая афазия характеризуется нарушением понимания обращенной к больному речи (импрессивной составляющей). Нарушено понимание речевых конструкций описывающих реальные пространственные отношения (над, под и др.) или понимание логико-грамматических конструкций.

Амнестическая афазия заключается в нарушении номинативной функции речи (больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта). Эти нарушения могут проявляться в удлинении латентного времени называния, парафазиях, поиске слов (при этом больному быстро помогает подсказка).

Зрительно- пространственный гнозис страдает при поражении правого и левого полушария.

При дисфункции правого полушария наблюдается нарушение восприятия реального пространства. В процессе рисования или копирования больные с поражением зоны ТРО правого полушария выполняют рисунок, сначала изображая отдельные части, лишь постепенно доводя его до целого. Для них характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка. Кроме того в задачах на рисование у них возникают такие симптомы как замедленность выполнения задания, штриховой характер линий, расположение рисунка на правой стороне листа. Может возникать нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка, структурные ошибки. Наличие образца не только не помогает, но часто затрудняет выполнение задания. Наиболее отчетливо нарушение зрительно-конструктивной деятельности проявляются при локализации патологического очага в медиальных отделах правого полушария, при латеральном поражении эти нарушения присутствуют среди других симптомов (Московичюте и др., 1978; Семенович 2008).

Поражение правого полушария приводит также к ошибкам в автоматизированном счете или наиболее автоматизированных звеньях счетных операций (в пределах десятка).

Нарушения речи при правосторонней локализации патологического процесса проявляются в трудностях понимания вербально представленных наглядно-пространственных отношений (над-под, справа - слева) (Корсакова, Московичюте, 2007).

При дисфункции левого полушария обнаруживается нарушение пространственных кодов, опирающихся на речевые символические средства (система координат). Больные с поражением зон ТРО левого полушария при рисунке двигаются от целого образа к деталям, при этом они больше предпочитают схематическое изображение. Подлинная акалькулия, обусловленная нарушением разрядности в строении чисел и при операциях с ними, возникает при левосторонней локализации поражения. Преимущественно при левополушарной мозговой недостаточности можно видеть нарушения речи и пространственной организации движений (Там же).

Таким образом, теменные структуры обоих полушарий вносят большой вклад в когнитивную деятельность человека.