Глава 2. Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух

Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух

приводить к блокаде ОМК. В литературе мало сведений об этой аномалии, в основном рассматривается и оценивается ее клиническая значимость в сово­купности с другими вышеперечисленными вариантами строения латеральной стенки полости носа [ 110, 162 ]. Увеличенная решетчатая булла встречается примерно у 17~20% населения, некоторые авторы не находят статистически достоверной связи между ее наличием и различными видами хронических синуситов (иногда ее присутствие может вызывать приступообразную голов­ную боль при нырянии в воду, полетах в самолетах из-за блокады соустья и повышения давления в верхнечелюстной пазухе). Этот анатомический вари­ант необходимо учитывать в комплексной анатомии зоны ОМК.

Различные варианты строения крючковидного отростка (его увеличение, изгиб свободного края, пневматизация), также участвующего в формирова­нии ОМК легко выявляются при осмотре полости носа эндоскопом. В среднем у 2-31, 5% людей встречаются различные аномалии крючковидного отростка [111]. В связи с близостью естественных соустий передней группы пазух эти аномалии могут способствовать их блокаде.

Еще одним вариантом строения задних отделов решетчатого лабиринта являются так называемые клетки Оноди или сфеноэтмоидальные клетки, ко­торые могут внедряться в клиновидную пазуху, оттесняя ее передне-верхние или нижнебоковые стенки [ 164 ]. По некоторым литературным данным, клет­ки Оноди как находка на КТ встречаются достаточно редко - от 1, 3 до 4% случаев [ 111 ]. Однако другие авторы [ 75 ] приводят цифру 12%. В отечествен­ной литературе [ 57 ] такая аномалия строения при КТ отмечена у 4% обследо­ванных. Хирургу необходимо знать о существовании данных клеток, так как это имеет существенное практическое значение при проведении операции - в этих клетках может локализоваться патологический процесс. При избыточной пневматизации клеток может развиваться клиническая картина прогрессиру­ющей атрофиии зрительных нервов [ 57 ].

При эндоскопическом исследовании области ОМК можно оценить состоя­ние передней и задней фонтанелл. Фонтанеллы представляют собой дублика­ту ры слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, не содержа­щие кость. Крючковидный отросток делит фонтанеллы на переднюю и заднюю. В фонтанеллах (особенно в задней) можно обнаружить дополнительное от­верстие верхнечелюстной пазухи. При наличии распространенного полипозно-го процесса, особенно в передних отделах решетчатого лабиринта, определить наличие дополнительного соустья по данным КТ невозможно. Однако, в от­сутствие таких изменений, эта аномалия латеральной стенки полости носа дос­таточно хорошо визуализируется на аксиальных КТ [ 36 ]. Наличие дополни­тельного отверстия создает условия для рециркуляции и заброса инфициро­ванной слизи обратно в пазуху, что является предпосылкой для развития вос­палительного процесса. Другие авторы [ 89 ] не находят корреляции между данной аномалией и развитием хронического рецидивирующего синусита.

Другая ключевая область хирургической анатомии полости носа, крайне важная в клиническом отношении, - это верхний носовой ход и верхняя но-

совая раковина. Здесь находятся естественные соустья клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток. За счет анатомической узости верхнего носового хода наличие варианта строения верхней носовой раковины — буллы верхней носовой раковины, мелкого полипа или утолщенной слизистой, может стать причиной обструкции соустья и развития воспалительных изменений. При традиционной рентгенографии такие детали анатомии полости носа и состоя­ния слизистой определить невозможно из-за суммационного эффекта кос­тных структур и низкой разрешающей способности. Эндоскопические методы также не способны выявить варианты строения верхней носовой раковины (лишь тонким эндоскопом можно осмотреть соустье клиновидной пазухи и войти в ее полость). Решающее слово остается за результатами КТ. При КТ булла верхней носовой раковины встречается в 21 % случаев [ 85 ].

. С помощью КТ можно выявлять деформации перегородки носа, невидимые при передней риноскопии из-за обтурирующих полипов и резкой гипертрофии носовых раковин, например, такие, как гребень или шип в задних отделах пе­регородки носа, девиация, утолщение или пневматизация ее передне-верхних отделов [ 33 ]. Искривление перегородки носа может стать причиной обструк­ции ОМК за счет его непосредственной компрессии на стороне девиации. Час­тота таких видов девиаций носовой перегородки колеблется от 18—19, 5 % в ран­домизированных группах и до 40% в группах с хроническими синуситами (при значении р< 0, 01), что подтверждает причинную связь между искривлением пе­регородки носа и синуситами [ 80, 82 ]. Ряд авторов [ 148, 158 ] не находят от­четливой корреляции между шипами и гребнями носовой перегородки на сто­роне поражения переднего ОМК, но отмечают связь с хроническими рецидиви­рующими синуситами на контрлатеральной от девиации стороне.

При КТ можно уточнить также и степень развития различных пазух. Если пневматизация пазух решетчатой кости, хотя и варьирует, но всегда бывает достаточно выраженной, то гипоплазия лобных, клиновидной и верхнечелюс­тных пазух - явление достаточно распространенное. Обычная рентгеногра­фия далеко не всегда уточняет истинные размеры этих пазух. В случае, если КТ выявляет аплазию лобных или клиновидной пазух, задача хирурга упрощает­ся - достаточно произвести ревизию лобных и сфеноэтмоидальных карма­нов. Первичные гипоплазии верхнечелюстных пазух встречаются у 1, 7—10, 4% и обычно сочетаются с другими аномалиями, такими как пневматизация сред­ней носовой раковины (concha bullosa), увеличение решетчатой буллы, иск­ривление носовой перегородки [ 80 ]. Вмешательство на гипоплазированной пазухе осуществить всегда технически сложнее - это сопряжено с техничес­ким риском, так как при гипоплазии изменяются топографические взаимоот­ношения пазухи и окружающих структур. Стенки гипоплазированной пазухи толще, что затрудняет их вскрытие, естественное соустье пазухи, как правило, расположено аномально [ 82 ]. Одной из наиболее частых причин уменьше­ния размеров верхнечелюстных пазух является ранее произведенная опера­ция по Колдуэллу-Люку. Первичное, либо вторичное (как результат проведен­ной радикальной операции), недоразвитие верхнечелюстной пазухи наряду с