Глава 4. При сложностях в дифференциальной КТ-диагностике опухолевых и вос­палительных, послеоперационных или постлучевых изменений придаточных пазух в случаях

При сложностях в дифференциальной КТ-диагностике опухолевых и вос­палительных, послеоперационных или постлучевых изменений придаточных пазух в случаях отсутствия деструкции их стенок, либо нечеткой выраженнос­ти данного симптома, необходимо использование КТА с болюсным введени­ем йодсодержащего контрастного препарата с помощью механического инъектора. При использовании в таких случаях МРТ полезно получение Т1-ВИ после внутривенного введения хелатов гадолиния.

Заключение

Развитие томографических методов диагностики существенно изменило образ сегодняшней медицины. Именно они сегодня являются «лицом» луче­вой диагностики. Благодаря им за последние 10-20 лет произошли заметные сдвиги в подходах к обследованию больных с любой патологией. ЛОР-органы не являются исключением. Как видно из данной монографии, в подавляющем большинстве случаев выполнение КТ или МРТ позволяет сразу выявить или исключить заболевания придаточных пазух, выявить анатомические вариан­ты строения, спланировать тактику лечения и оценить его результаты. Основ­ной чертой современных методов диагностики является их объемность. Мультиспиральная КТ позволяет нам, выполнив исследование, длящееся 30-60 с, осуществлять различные трехмерные реконструкции любых анато­мических областей, в том числе и придаточных пазух. Возможно построение синтетических изображений, где одновременно можно видеть костные и мяг­кие ткани, воздух и жидкостные структуры. Учитывая тот факт, что МСКТ явля­ется новым стандартом КТ, можно с уверенностью сказать, что именно этот метод в ближайшее время будет основным при обследовании пациентов с па­тологией придаточных пазух. МРТ, обладающая исключительным мягкоткан-ным контрастом, будет применяться для уточнения диагноза в неясных случа­ях, а также по специальным показаниям. Однако, несмотря на совершенство­вание медицинской техники, подходы к интерпретации и анализу КТ и МРТ-изображений, не будут иметь больших изменений. Даже при обычных томог­рафических исследованиях головного мозга очень часто врачу-диагносту приходится сталкиваться с неожиданными находками в области придаточных пазух, которые требуют правильной трактовки и принятия решений о тактике дальнейшего ведения пациента. По этим причинам мы надеемся, что книга окажется полезной для всех специалистов, заинтересованных в диагностике и лечении патологии придаточных пазух.

20

Глава 2

Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух

21

вильной оценки имеющейся патологии. За два последних десятилетия КТ нашла широкое применение в диагностике заболеваний ОНП. Этот высокоин­формативный метод позволяет визуализировать патологические изменения в решетчатом лабиринте и в других ОНП, уточнить распространенность процес­са и его характер, рационально спланировать последующее лечение [153, 155].

Анатомия полости носа и ОНП включает в себя систему взаимосвязанных между собой образований, таких как носовые раковины, носовая перегород­ка, структуры латеральной стенки носа, околоносовые пазухи, а также основа­ние черепа, орбита, крупные сосуды и нервы [ 69 ]. В клиническом отношении наиболее важной частью полости носа является ОМК, который располагается в передних отделах среднего носового хода. В формировании ОМК участвуют передний конец средней носовой раковины (особенно, ее латеральные отде­лы), соустье верхнечелюстной пазухи, решетчатая воронка (ethmoid infundi-bulum, которая ограничена крючковидным отростком медиально, нижне-ме-диальной стенкой орбиты латерально, решетчатой буллой и полулунной ще­лью сверху и верхнечелюстной пазухой снизу), решетчатая булла, крючковид-ный отросток и полулунная щель. Комплекс анатомических образований и ес­тественных отверстий верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних па­зух решетчатой кости, играет важную роль в патогенезе острых и хронических синуситов [ 143, 144 ]. Все вышеперечисленные анатомические структуры по­лучают отчетливое отображение на КТ в коронарной проекции [143, 153, 155].

Наиболее важным из того, на что следует обращать внимание при анали­зе КТ ОНП в коронарной проекции, являются варианты строения и положения средней носовой раковины, такие как булла и парадоксальный изгиб, вари­анты строения крючковидных отростков, размеры решетчатой буллы, разме­ры клеток бугорка носа (клетки agger nasi), наличие клеток Халлера. Эти ана­томические варианты могут способствовать обструкции ОМК и являться при­чинами рецидивирования воспалительного процесса в верхнечелюстной, лобной пазухах и передних отделах решетчатого лабиринта [ 80, 162 ].

Часто встречающимся и важным в клиническом отношении вариантом стро­ения является буллезная деформация средней носовой раковины (concha bullo-sa - СВ), характеризующаяся наличием в увеличенной средней носовой ракови­не воздушной полости. В этой полости нередко возникает воспалительный про­цесс, который может быть устранен только резекцией латеральной порции бул­лы [36 ]. Частота встречаемости СВ в популяции колеблется от 24 до 50% [113, 116, 133 ]. При анализе современных литературных данных этиологическая роль СВ в развитии хронических синуситов представляется спорной. Одна группа авторов [82, 144] считает, что существует причинная связь между СВ и частыми, рециди­вирующими воспалительными процессами в передней группе ОНП в результате окклюзии ОМК. Другие ученые [ 83, 89, 113, 116 ], проведя сравнительный анализ частоты выявления СВ в контрольной популяции и в группе пациентов с хрони­ческими риносинуситами, не выявили статистически достоверной корреляции между наличием СВ и частотой воспалительных заболеваний в зависимых пазу­хах. Возможно, это связано с тем, что в результате развития вариантов строения

в раннем возрасте происходит аккомодация прилегающих анатомических струк­тур [ 116 ]. Например, при односторонней СВ носовая перегородка обычно откло­нена в противоположную сторону, контрлатеральная средняя носовая раковина меньше и имеет парадоксальный изгиб, при наличии СВ с двух сторон носовая перегородка расположена по средней линии. Пневматизация средней носовой раковины может наблюдаться у детей с 18 месяцев. В отсутствие воспалительно­го заболевания в ОНП «невинная» СВ не должна быть принесена в жертву. И все-таки большинство исследователей не отвергают полностью патогенетическую роль данной анатомической аномалии в развитии синуситов.

Другим анатомическим вариантом формы средней носовой раковины яв­ляется ее парадоксальный изгиб (развернутость кривизны раковины не к пе­регородке носа, а кнаружи по отношению к средней линии). Эта аномалия встречается примерно с равной частотой от 3 до 24, 2% как в группе с хрони­ческими синуситами, так и в контрольной популяции [ 148 ].

Решетчатые клетки Халлера (Haller cells) располагаются по нижнемедиаль­ной стенке орбиты (в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи) и формируют часть латеральной стенки инфундибулум. По данным различных авторов, они встречаются в 2~45, 1% наблюдений и предрасполагают к разви­тию синуситов [ 108, 144 ]. Клетки Халлера могут создавать анатомическое препятствие в области ОМК, вызывать сужение инфундибулум и действитель­но приводить к развитию синусита лишь при увеличении их размеров от 3 до 6 мм и более по максимальной длине.

Клетки бугорка носа граничат латерально с носовой и слезной костями, спереди - с лобным отростком верхней челюсти, снизу и медиально - с внут­ренней поверхностью крючковидного отростка. Над этими клетками располо­жены лобный карман и отверстие лобной пазухи, естественное отверстие клетки также открывается в инфундибулум. Клетки agger nasi могут быть чрез­мерно пневматизированными и значительно вдаваться в просвет полости но­са в области прикрепления переднего конца средней носовой раковины, что приводит к блокаде соустья лобной пазухи и развитию фронтита. Знание ана­томических соотношений клеток agger nasi, описание которых отсутствует в отечественной литературе, поможет правильно спланировать ход операции. При КТ клетки agger nasi обнаруживаются у 98, 5% обследованных [ 80, 112 ]. Излишняя пневматизация клеток agger nasi суживает выводные тракты лоб­ных пазух и способствует хронизации болей и рецидивированию фронтита. [81 ]. Эти же авторы наряду с коронарными КТ-срезами предлагают использо­вать сагиттальную реконструкцию изображения для улучшения визуализации носолобного протока и соотношения его с клеткой agger nasi.

Решетчатая булла (ethmoid bulla) относится к передней группе клеток ре­шетчатого лабиринта, являясь одним из элементов, образующих решетчатую воронку — инфундибулум. Булла может быть полностью скрыта за крючко­видным отростком и представлять собой маленькую полость. Увеличение раз­меров решетчатой буллы трактуется как анатомический вариант строения, в этом случае она может занимать все пространство в среднем носовом ходе и