Физические принципы МРТ и методика исследования око­лоносовых пазух

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в некоторых си­туациях (для определения частоты возможных патологических изменений в ОНП в здоровой популяции, при наличии хоанальных полипов, кист верхне-

70

Глава 3

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух

71

опухоль слизистой оболочки, занимающая 50% объема синуса, возможны сопровождающие вторичные воспалительные процессы в одной из приле­жащих пазух в результате обструкции естественных путей оттока; III - то­тальное затемнение пазухи в сочетании с жидкостным содержимым, воспа­ление в одном или двух прилежащих синусах; IV - рентгенологическая кар­тина III степени и смещение костных стенок пазух опухолью и/или незначи­тельное их истончение.

На ранних стадиях заболевания наиболее частыми клиническими призна­ками опухолей являются расстройства со стороны полости носа (затруднение носового дыхания, выделения из полости носа и др.), боли (чаще в области зубов или челюсти) или деформации лица (припухлость в области щеки и но­са). Иногда рост опухоли раньше всего проявляется в экзофтальме, пониже­нии подвижности глазного яблока, смещении и выпадении зубов [ 32 ]. В кли­нике приходится встречаться главным образом с комбинированными пора­жениями, когда даже умело собранный анамнез не всегда может помочь ус­тановить исходное место возникновения опухоли [ 16].

Обычные рентгенография и томография в случаях опухолевого пораже­ния пазух позволяют лишь косвенно, без четкого изображения тени опухоли (особенно при малых размерах) судить о ее наличии и распространенности, так как не могут в полном объеме отразить объективную картину при новооб­разованиях головы и шеи из-за проекционного наложения многочисленных костных структур [ 10, 11, 14, 31, 130 ].

При выполнении классического рентгенологического исследования непременным компонентом злокачественной опухоли околоносовых пазух являлось их затемнение, понижение прозрачности пораженной половины лица, разрушение костей (рис. 1), а в ряде наблюдений и наличие самой те­ни опухоли. Кроме того, классическое рентгенологическое исследование является методом, позволяющим проводить дифференциальную диагнос­тику между острым синуситом и хроническими доброкачественными забо­леваниями этой зоны, такими как киста и полип, на основании выявления уровня жидкости на рентгенограммах, выполненных в вертикальном поло­жении. Однако дифференциальная диагностика между доброкачественны­ми и злокачественными заболеваниями по данным рентгенографии воз­можна лишь в случаях, когда последние вызывают выраженное поврежде­ние костных структур, что соответствует далеко зашедшей стадии патологи­ческого процесса. Рентгеносемиотика этих заболеваний достаточно под­робно описана во многих фундаментальных работах различных авторов [24, 32, 59 и др.], поэтому мы решили уделить основное внимание диагнос­тике данных заболеваний с помощью относительно новых методов лучевой диагностики — КТ и МРТ.

До внедрения в клиническую практику современных методов диагностики на специализированное лечение поступало лишь 9% больных с первой и вто­рой стадией заболевания [9], а почти у 2/3 больных злокачественными опухо­лями челюстно-лицевой области первые признаки заболевания расценива-

лось врачами неправильно и специальное лечение начиналось лишь спустя 6~12 месяцев после появления первых симптомов заболевания [ 47 ].

При неопухолевых процессах в ОНП КТ предоставляет достаточную и не­обходимую информацию о распространенности, характере и локализации патологического процесса с полным совпадением с интраоперационными находками в 96, 5% случаев [1, 2]. Для своевременного выявления новооб­разований придаточных пазух носа КТ необходимо проводить больным, длительно и неэффективно лечившимся по поводу хронических гиперплас­тических процессов, с доброкачественными образованиями синусов и по­лости носа, а также при деформациях и изъязвлениях альвеолярного отрос­тка верхней челюсти, беспричинной подвижности зубов, длительно не за­живающих лунках после удаления зубов [ 24, 67 ]. Чувствительность КТ в вы­явлении опухолей верхней челюсти составляет 72%, специфичность 60%; в 89% случаев данные КТ совпадают с данными операционных находок [ 44, 59, 140 ]. По другим данным [ 24 ], информативность КТ зависит от стадии процесса: I стадия - чувствительность и точность 78%, II стадия - 96%, III и IV - 100%. При выявлении ранних стадий рака ОНП и начальных признаков деструкции костных стенок точность КТ (соответственно 78 и 97%) превыша­ет данные рентгенографии (соответственно 55 и 50%). КТ дает возмож­ность судить о вовлечении в процесс костных структур, состоянии жеватель­ных мышц, расположенных в области крылонебной и подвисочной ямок, мышц глаза, зрительного нерва, распространение на мягкие ткани и в по­лость черепа [124, 130]. При КТ в полном объеме можно дифференцировать опухолевую деструкцию верхней челюсти, орбиты, решетчатой кости, осно­вания черепа, шейных позвонков [5]. Этот метод позволяет выявить уплот­нение костей лицевого черепа, являющееся реакцией костной ткани на опу­холевое поражение [ 55 ]. Дополнительная диагностическая информация может быть получена у 54% пациентов, а у 23% пациентов первоначальный план лечения изменяется: вместо планируемого хирургического или комби­нированного лечения проводится лучевая и химиолучевая терапия [34]. Однако, по мнению тех же авторов, у больных с поражением альвеолярно­го отростка верхней челюсти и твердого неба данные КТ недостаточно ин­формативны (11%). По их мнению, КТ с внутривенным контрастным усиле­нием также не предоставляет дополнительной диагностической информа­ции в связи с низким накоплением препарата эпителиальными опухолями. С другой стороны, при цифровом совмещении двух программ спирального сканирования у больных с плоскоклеточным раком значительно облегчи­лась топографическая оценка размеров опухолей и их распространения [ 97, 98 ]. При данном исследовании спиральное сканирование проводилось че­рез 30 с (первая спираль - сосудистая фаза) и через 3~5 мин (вторая спи­раль — паренхиматозная фаза) от начала болюсного внутривенного введе­ния 100 мл йодсодержащего контрастного вещества.

ОНП МРТ имеет более высокое контрастное разрешение при исследова­нии мягкотканных образований, может быть выполнена в любой плоскости