Осложнений

Одной из целей КТ-исследования околоносовых пазух является выявление индивидуальных особенностей строения полости носа и ОНП, способных стать причиной интраоперационных осложнений. А одним из средств профилакти­ки возможных осложнений является хорошее знание КТ-анатомии ОНП и ос­новных зон хирургического риска. Такими зонами считаются бумажная плас­тинка глазницы, крыша решетчатого лабиринта в области прохождения перед-

них и задних решетчатых артерии, горизонтальная часть ситовидной пластин­ки, а также боковая стенка клиновидной пазухи и задних решетчатых клеток, в которую могут вдаваться костные каналы зрительных нервов и сонных арте­рий. Для изучения области ситовидной пластинки мы проводили исследова­ние в коронарной проекции. Область ситовидной пластинки имеет форму сту­пеньки, высота которой может значительно варьировать в зависимости от ин­дивидуальных особенностей. Наиболее опасны в плане повреждения мозго­вых оболочек с последующей ликвореей случаи, когда ситовидная пластинка находится на 4-6 мм ниже, чем крыша решетчатого лабиринта (рис. 12). Сре­ди обследованных нами 225 пациентов с хроническими синуситами низкое и не симметричное (справа и слева) распо­ложение ситовидной пластинки по отно­шению к крыше решетчатого лабиринта отмечено у 8 человек (3, 5%). Коронарная проекция позволяет уточнить ширину ре­шетчатой воронки (инфундибулум), то есть расстояние между крючковидным от­ростком и медиальной стенкой глазницы. В случаях, когда крючковидный отросток располагается вплотную к орбитальной стенке, существует опасность ее пенетра-ции иглой или серповидным скальпелем уже в самом начале операции - при вы­полнении инфильтрационной анестезии и резекции крючковидного отростка.

Тщательный анализ результатов КТ-исследования в коронарной проекции позволяет уточнить особенности регио­нальной анатомии и избежать вышепере­численных осложнений.

Аксиальная проекция использовалась нами, в том числе и для исследования ло­кальной патологии в области задних сте­нок верхнечелюстных, лобных и клиновид­ных пазух, каналов зрительных нервов и сифонов внутренних сонных артерий. В ря­де случаев внутренняя сонная артерия мо­жет располагаться непосредственно за зад-не-боковой стенкой клиновидной пазухи, вдаваясь в ее просвет (рис. 13), что может привести к повреждению сосуда во время вмешательств на клиновидной пазухе и задней группе пазух решетчатой кости. По­добные, глубоко вдающиеся в просвет кли-

Глава 2

Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух 33

новидной пазухи каналы внутренних сонных артерий обнаружены нами у 12 из 225 больных (5, 3%). В просвет клиновидной пазухи и задних решетчатых кле­ток также могут глубоко выступать костные каналы зрительных нервов (рис. 14), повреждение их при операции на задней группе ОНП может осложниться раз­витием слепоты в послеоперационном периоде. Такие особенности строения костных каналов зрительных нервов отмечены у 14 из 225 наших пациентов -(6, 2%). При наличии клеток Оноди аксиальная проекция также давала незаме­нимую информацию об их размерах и топографических взаимоотношениях с клиновидными пазухами и окружающими структурами. Клетки Оноди пред­ставляют собой аномалию пневматизации задних отделов решетчатого лаби­ринта (рис. 15), когда ячейки решетчатой кости окружают клиновидную пазуху и находятся вышеилатеральнееее[164]. Клетки Оноди при КТ обнаружены 12 па­циентов (5, 3%). Воспалительный процесс внутри самих клеток Оноди не был обнаружен, так как патологические изменения в основном локализовались в передней группе ОНП. Однако при наличии патологического процесса в клино­видной пазухе и задних решетчатых клетках (требующего хирургического лече­ния) знание этого варианта имеет существенное практическое значение при проведении операции. Так, может остаться невскрытой изолированная, воспа­ленно измененная полость внутри пазухи, в которой локализуется патологичес­кий процесс, являющийся объектом операции.

Перед проведением эндоскопического эндоназального вмешательства необходимо определить степень развития различных синусов по данным КТ. Если пневматизация решетчатого лабиринта, хотя и варьирует, но всегда бы­вает достаточно выраженной, то недоразвитие лобных, клиновидных и даже верхнечелюстных пазух — явление достаточно распространенное. В тех спуча-

Рис. 13. КТ ОНП, аксиальная проекция: а) каналы внутренних сонных артерий глубо­ко вдаются в задне-боковые отделы клиновидной пазухи (указаны стрелками); 6) ка­налы зрительных нервов проходят через боковые отделы клиновидной пазухи (ука­заны стрелками).

Рис. 15. КТ ОНП, коронарная проекция. Клетки Оноди располагаются над вер­хней стенкой клиновидной пазухи (стрелки).

Рис. 16. КТ ОНП: а) аксиальная проекция. Пневматизация лобной пазухи отсутствует -аплазия; б) коронарная проекция. Правая верхнечелюстная пазуха уменьшена в объе­ме (гипоплазирована), в ней определяется содержимое неоднородной, жидкостной плотности с горизонтальным уровнем «воздух-жидкость».

ях, когда при КТ-исследовании мы выявляли гипоплазию или аплазию лобных и клиновидных пазух, задача хирурга упрощалась (рис. 16, а). Достаточно бы­ло провести ревизию только лобных и сфеноэтмоидальных карманов. Недо­развитие или отсутствие лобных пазух выявлено у 22 человек (9, 7%), клино­видной пазухи - у 7 (3 %).

Более сложная ситуация в отношении верхнечелюстных пазух. Как из­вестно, в гипоплазированных верхнечелюстных пазухах часто создаются усло­вия для развития воспалительного процесса (рис. 16, б). Хирургическое вме-

Рис. 17. КТ ОНП, аксиальная проекция: а) правая верхнечелюстная пазуха уменьшена в объеме, пневматизирована. Нечеткая, медиальная стенка пазухи утолщена и имеет форму дуги (стрелки); б) обе верхнечелюстные пазухи уменьшены в объеме, имеют типичную каплевидную форму, стенки пазух утолщены.

шательство на гипоплазированнои верхнечелюстной пазухе всегда техничес­ки сложнее и сопряжено с повышенным риском, стенки пазухи толще, а естес­твенное соустье находится не в сагиттальной плоскости, а развернуто и смещено назад (рис. 17). Медиальная стенка такой пазухи имеет форму дуги, направленной своей выпуклостью к перегородке носа, а естественное соустье расположено в задней части этой дуги и прикрыто выступающей в полость но­са медиальной стенкой пазухи. Именно поэтому хирургу бывает сложно иден­тифицировать и расширить соустье, и даже осмотреть пазуху эндоскопом, в связи с чем особое значение приобретают данные КТ, которые позволяют вы­явить особенности строения лицевого скелета и спланировать адекватную тактику вскрытия пазухи.

Сложность постановки диагноза - «гипоплазия верхнечелюстной пазу­хи» по данным КТ — заключалась в отсутствии надежных критериев измере­ния истинного объема. Мы оценивали не сами размеры пазухи, а наличие явной асимметрии. Однако этот критерий был не всегда надежен из-за не­возможности абсолютно правильной (симметричной) укладки головы. Поэ­тому одна из верхнечелюстных пазух могла попадать в одни срезы, а проти­воположная - в другие. Для диагностики гипоплазии пазухи мы применяли следующий прием. Если разница в количестве срезов, на которых были вид­ны правая и левая верхнечелюстные пазухи, отличалась на 2 и более (напри­мер, б и 8 или 5 и 7), следовательно, одна из пазух гипоплазирована и хирург должен быть готов к соответствующим сложностям в ходе предстоящей опе­рации. Данный прием не пригоден для диагностики двусторонней гипопла­зии. В последнем случае мы ориентировались только на характерную капле­видную или щелевидную форму пазухи и на недоразвитие крючковидных от-

Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух 35

ростков, пневматизацию средней носовой раковины и увеличение решетча­той буллы, которые обычно сопутствуют гипоплазии верхнечелюстной пазу­хи. При анализе КТ 225 наших пациентов, которым планировалось оператив­ное вмешательство на ОНП, явная асимметрия за счет уменьшения размеров одной из верхнечелюстных пазух отмечена у 59 из обследованных (26, 2 %). При этом у четырех из них были гипоплазированы обе ВЧ пазухи.

Одна из наиболее частых причин уменьшения размеров пазухи — ее час­тичная облитерация в результате ранее выполненной радикальной операции по Колдуэллу-Люку — выявлена у 7 (3, 1%) обследованных. Однако помимо предшествующих операций, причиной малых размеров пазухи может быть ее истинная (первичная) гипоплазия. Она диагностирована у 52 из 225 человек -23, 1% (12, 2% исследованных пазух). У 15 из 225 человек (6, 7% случаев) при КТ выявлялось сочетание нескольких вариантов строения — сочетание гипоп­лазии верхнечелюстной пазухи с избыточной пневматизацией средней носо­вой раковины или решетчатой буллы. У 48 человек с истинными и послеопе­рационными гипоплазиями (21, 3% от общего числа обследованных, 81, 3% гипоплазированных пазух) были отмечены те или иные признаки воспали­тельного процесса. Относительный риск развития синусита почти в 4 ра4а был выше в группе с гипоплазиями (ОР = 3, 8), у 95% доверительный интервал ко­лебался от 2, 9 до 4, 9. Таким образом, правильная интерпретация данных КТ позволяла установить факт недоразвития верхнечелюстной пазухи, что явля­ется предрасполагающим фактором для развития синусита.

Согласно результатам анализа нашего материала, мы считаем, что при планировании эндоскопического эндоназального вмешательства на ОНП у пациентов с хроническими синуситами применение КТ в коронарной проек­ции обеспечивает наиболее полной информацией об особенностях анатоми­ческого строения полости носа и околоносовых пазух, что в свою очередь поз­воляет решить основные диагностические задачи:

1) определение распространения и характера патологического процесса в
ОНП;

2) выявление вариантов анатомического строения полости носа и около­
носовых пазух, способствующих развитию и рецидивированию воспа­
лительного процесса;

3) уточнение индивидуальных особенностей строения полости носа и
ОНП для профилактики интраоперационных осложнений.

Аксиальная проекция может выполняться в сложных диагностических си­туациях - при подозрении на опухолевую деструкцию, переломы стенок ОНП, при исследовании образований, локально расположенных в области задней и передней стенок клиновидной, лобной и верхнечелюстной пазух, при необхо­димости манипуляций в задних и латеральных отделах клиновидной пазухи и задних решетчатых клетках (для уточнения аномального расположенния ка­налов зрительных нервов, сифонов внутренних сонных артерий, клеток Оно-ди), а также при многократных предшествующих операциях и гипоплазии верхнечелюстной пазухи.

36

Глава 2

Диагностика (семиотика) заболеваний полости носа и околоносовых пазух

37

Согласно материалам наших исследований, присутствие таких вариантов анатомического строения полости носа, как булла средней носовой раковины, гиперпнематизация решетчатой буллы, булла верхней носовой раковины, до­полнительное соустье верхнечелюстной пазухи, шипы, гребни, утолщение и пневматизация задне-верхних отделов перегородки носа, способствует обс­трукции ОМК и статистически достоверно связано с различными видами хро­нических синуситов. Наличие сочетанных анатомических вариантов, таких как булла средней носовой раковины вместе с искривлением носовой перегород­ки на уровне буллы, парадоксальным изгибом и гипоплазией контрлатераль­ной средней носовой раковины или гипоплазия верхенечелюстной пазухи, связанная с избыточной пневматизацией средней носовой раковины или ре­шетчатой буллы, повышало вероятность развития воспалительного процесса переднего ОМК.

Мы не выявили отчетливой корреляции частоты хронических синуситов с другими анатомическими вариантами строения ОНП - клетками Халлера, ги-перпневматизацией клетки agger nasi, парадоксальным изгибом средней но­совой раковины.

У 5, 3 % (12 чел.) обследованных пациентов выявлены аномально распо­ложенные внутренние сонные артерии и у 6, 2% (14 чел.) каналы зрительных нервов, у 5, 3% (12 чел.) - клетки Оноди, у 9, 7% (22 чел.) - недоразвитие или отсутствие лобных, у 3% (7 чел.) - клиновидной пазух, у 23, 1% (52 чел.) -истинные гипоплазии верхнечелюстных пазух. Знание подобных индивиду­альных особенностей строения ОНП и окружающих структур имеет значение для правильного планирования операции и предупреждения возможных ос­ложнений.

ГЛАВА

З