Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение бронхиальной астмы.

Клинические проявления. Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течения характеризуется наличием симптомов астмы реже 1 раза в неделю, короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней), ночными симптомами 2 раза в месяц или реже, отсутствием клиники и нормальной функцией легких между обострениями. ПСВ составляет более 80% от должного с суточными колебаниями менее 20%. У этих больных симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой. У детей свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Следует учитывать возможность длительных обострений, тяжесть которых может значительно варьировать у разных больных. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

Бронхиальная астма легкого (персистирующего) течения проявляется соответствующими симптомами 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ составляет более 80% от должного; колебания – 20– 30% от должного.

Бронхиальная астма средней тяжести протекает с ежедневными симптомами, требующими приема бета-2-агонистов короткого действия. Обострения болезни нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. ПСВ определяется в пределах 60–80% от должного, колебания ПСВ – более 30%.

При бронхиальной астме тяжелого течения имеют место постоянные симптомы в течение дня; частые обострения и ночные симптомы. Физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ составляет менее 60% от должного, колебания – более 30%.

Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами (холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией), а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Обязательные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, мокроты, рентгенография грудной клетки, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом. Как правило, показана консультация аллерголога, который назначает кожные пробы, определение общего и специфического Ig, E дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами в условиях специализированного отделения.

Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании можно не выявить характерных признаков болезни.

Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний — непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Наиболее широкое применение получили измерение ОФВ₁ и связанное с ним измерение ФЖЕЛ, а также измерение ПСВ. Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ₁ (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает возможность врачу определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжести течения заболевания и гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострение астмы; выявлять профессиональный характер болезни и оценивать эффективность лечения.

Каждому больному рекомендуется ежедневная пикфлоуметрия.

С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови и мокроты.

Варианты течения бронхиальной астмы. Бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют и, как следствие этого, назначают ошибочную трудно диагностировать у пожилых людей, при воздействии профессиональных факторов риска, сезонности нарушений и кашлевом варианте астмы.

В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой (прежде всего, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности), клинические данные, результаты функциональных методов исследования (ЭКГ, рентгенологическое исследование) обычно проясняют картину. Желательно проведение пикфлоуметрии с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2 – 3 недель, исследование ФВД с пробой с бронхолитиком.

При кашлевом варианте астмы кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. Для постановки диагноза необходимо аллергологическое обследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgЕ, а также ФВД с использованием тестов с бета-2-агонистами или провокационных тестов с метахолином или гистамином.

Обострение бронхиальной астмы - это приступы удушья – эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха, сдавление грудной клетки или различные сочетания этих симптомов.

Признаками легкого приступа удушья считаются сохраненная физическая активность, способность разговаривать предложениями. При этом больной возбужден, отмечаются тихипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ около 80%.

При среднетяжелом приступе удушья физическая активность ограничена, больной разговаривает отдельными фразами, возбужден, иногда агрессивен. Имеет место выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ в пределах 60–80%.

Тяжелый приступ удушья характеризуется резким ограничением физической активности. Больной занимает положение ортопноэ, произносит отдельные слова. Наблюдается выраженное возбуждение, испуг, " дыхательная паника", тяжелая экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс, ПСВ менее 60%.

Наиболее тяжелым состоянием является угроза остановки дыхания. При этом физическая активность отсутствует, больной не разговаривает, вялый, заторможенный, сознание спутанное. При осмотре определяются парадоксальные торакоабдоминальные движения, брадикардия, при аускультации – «немое» легкое. Имеют место признаки гипоксемии, гиперкапнии.

Больные бронхиальной астмой проходят лечение преимущественно в амбулаторных условиях.

Терапия направлена на основной патогенетический механизм заболевания – воспаление. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесоролнид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсиналона ацетонид) – применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени. Дозы определяются степенью тяжести или контроля бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы, и снижает некоторые побочные эффекты. После каждой ингаляции кортикостероидов нужно тщательно прополоскать рот.

Кромогликат натрия и недокромил эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, а также физической нагрузкой и холодным воздухом.

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) наиболее действенны при ночных приступах удушья. Длительность их действия 12 часов, применяются перорально и в виде ингаляций в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

Теофиллины пролонгированного действия замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, уменьшают частоту ночных приступов. Применяются перорально, следует учитывать возможность серьезных осложнений.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Для оказания экстренной помощи применяются бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) и антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем бета-2-агонисты и, как правило, начинают действовать позднее.