Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду

В эту группу А. с. включают коронарорасширяющие средства миотропного действия, препараты, обладающие b-адреномиметической активностью, а также препараты рефлекторного действия (валидол). Средства миотропного действия, к которым относят дипиридамол, карбокромен, лидофлазин, папаверин и др., действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, расширяют коронарные сосуды и устраняют коронарный ангиоспазм. Дипиридамол обладает и антиагрегантными свойствами (см. Антиагреганты), что положительно сказывается на микроциркуляции миокарда. Этот препарат и карбокромен при длительном применении способствуют также развитию коллатералей в сердце. Эффективность коронарорасширяющих средств миотропного действия сравнительно невелика, поэтому в качестве А. с. их применяют редко. Ограниченно используют и А. с., механизм действия которых связан с b-адреномиметической активностью (нонахлазин, оксифедрин). Увеличивая коронарный кровоток, они одновременно повышают сократимость миокарда и его потребность в кислороде, что может усугубить ишемию в случае стенозирующего коронарного атеросклероза.

Валидол — 25% р-р ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты, во флаконах по 5 мл и капсулах по 0, 05 и 0, 1 г; таблетки, содержащие валидола 0, 06 г и сахар. Комплексный препарат «Валидол с глюкозой» содержит 0, 06 мг валидола. Применяют для купирования легких приступов стенокардии ангиоспастической природы в основном в начальных стадиях ишемической болезни сердца, при неврозах, а также как противорвотное средство при морской и воздушной болезни. Считается, что валидол, раздражая слизистую оболочку полости рта, рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Однако вазоактивные свойства валидола изучены недостаточно. Б.Е. Вотчал с соавторами (1973) отмечали корригирующее влияние ментола на расстройства церебральной гемодинамики, вызываемые нитроглицерином.

Назначают сублингвально по 4—5 капель (на кусочке сахара), по 1—2 таблетке или капсуле. Суточная доза обычно не превышает 0, 2 г. Побочные эффекты: тошнота, слезотечение, головокружение.

Тактика применения. Антиангинальные средства показаны при коронарной недостаточности — острой (в том числе инфаркте миокарда) и хронической, проявляющейся стенокардией или ее эквивалентами (приступами одышки, аритмиями сердца и др.), либо выявляемой при электрокардиографии. Тактика применения А. с. включает выбор препарата (или комбинации препаратов), определение его оптимальной разовой дозы и интервалов между приемами, а также продолжительности применения, контроль эффективности и проявления побочных действий.

Выбор препарата зависит от предназначения его для купирования или для профилактики приступов стенокардии, от функционального класса стенокардии, фазы течения ишемической болезни сердца, особенностей ее проявлений, наличия сопутствующих заболеваний (определяющих предпочтение к применению одних и противопоказания к другим А. с.), сравнительных данных об эффективности А. с. и сведений об индивидуальной реакции больного на отдельные препараты, включая их непереносимость.

Для купирования приступа стенокардии критерием выбора служит скорость достижения антиангинального эффекта, поэтому препаратом выбора обычно является нитроглицерин в формах для сублингвального применения (таблетки, капсулы, аэрозоль, капли) либо для аппликации на слизистую оболочку верхней десны (пластинки тринитролонга). Эффект достигается через 1—3 мин. Если в неотложной ситуации этих лекарственных форм не оказалось, можно прибегнуть к разжевыванию таблеток пролонгированных форм нитроглицерина для приема внутрь (сустак, нитронг и др.), учитывая, однако, что после разжевывания таблетки слишком большое количество нитроглицерина сразу попадает на слизистую оболочку рта и всасывается. Таблетки изосорбида динитрата в случае их сублингвального приема могут оказать эффект, но не ранее чем через 5 мин. При плохой переносимости нитратов (головная боль) можно использовать сублингвально молсидомин или меньшие, чем в официнальных формах, дозы нитроглицерина, назначая его, например, в виде капель Вотчала. Нерезкая головная боль после первых приемов нитроглицерина не является препятствием к его применению, и больной должен быть информирован о том, что такие болевые ощущения обычно уменьшаются или даже исчезают через 1—2 нед. регулярного приема нитратов. В ряде случаев, например при гипертонических кризах, приступ стенокардии может быть успешно купирован сублингвальным приемом препаратов нифедипина (таблетки, капсулы). Однако при таком способе его применения, особенно у лиц с исходно нормальным АД, возможно острое развитие артериальной гипотензии, которая у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом может привести к резкому ухудшению кровоснабжения миокарда. Особенно опасен сублингвальный прием нифедипина после предварительного приема нитроглицерина (суммация гипотензивного действия). Если приступ стенокардии не купировался первым приемом нитроглицерина, повторный его прием рекомендуется не ранее чем через 5 мин. При отсутствии эффекта необходимо немедленно ввести больному наркотические анальгетики (см. Анальгетические средства), после чего в случае развития ангинозного статуса, возможного при прогрессирующей нестабильной стенокардии и развитии острого инфаркта миокарда, больного следует срочно госпитализировать в отделение интенсивного наблюдения, где наряду с применением анальгетиков и тромболитических средств возможно немедленное внутривенное введение специальных готовых растворов нитроглицерина либо изосорбида динитрата.

Одним из первостепенных критериев выбора А. с. при стабильной стенокардии является функциональный класс стенокардии. При I функциональном классе применяют А. с. различных групп, включая средства миотропного действия (карбокромен, дипиридамол и др.), способствующие развитию коллатералей. При стенокардии II—IV функционального класса эффективность отдельных групп А. с. существенно различается и не всегда согласуется с экспериментальными данными. Наибольшее значение в современной практике лечения этих классов стенокардии имеют органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и b-адреноблокаторы. Органические нитраты эффективны у большинства больных, но только у ¹/₄ больных со стенокардией напряжения II—III функционального класса они являются наиболее эффективными. У ¹/₅ больных этих функци ональных классов наиболее эффективны b-адреноблокаторы, и еще у ¹/₅ — антагонисты кальция. Равная эффективность двух из этих трех групп А. с. отмечается примерно у ¹/₃ больных, а препаратов всех трех групп — примерно у 5—7% больных. При стабильной стенокардии напряжения II—III функционального класса предпочтительна монотерапия одним из А. с. (лишь в 3% случаев необходима комбинация препаратов из двух-трех групп А. с.). Антиангинальный эффект оценивают по уменьшению частоты приступов и по степени увеличения выполняемой больным физической нагрузки, провоцирующей приступ или появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Объективизировать повышение толерантности к нагрузке можно с помощью велоэргометрической пробы или более простых нагрузочных тестов (ходьба по лестнице, приседания и т.п.), проводимых с записью ЭКГ до и после приема (в период предполагаемого максимума действия) разовой дозы избранного препарата или с интервалом в несколько дней на фоне его регулярного применения. При стенокардии IV функционального класса монотерапия редко бывает достаточной, поэтому целесообразно подобрать наиболее эффективную комбинацию препаратов из разных групп А. с., например из группы нитратов и группы b-адреноблокаторов. При использовании комбинаций А. с. учитывают, что одновременное назначение больших доз пропранолола и верапамила не рекомендуется больным с признаками даже скрытой сердечной недостаточности из-за опасности суммации отрицательного инотропного эффекта, а комбинация нитратов и нифедипина не всегда возможна из-за суммации их гипотензивного действия.

При прогрессирующей (нестабильной) и при впервые возникшей стенокардии (давность заболевания от начала первого приступа до 2—3 мес) также необходимо назначать комбинации А. с. из двух или трех групп, причем предпочтение отдается нитратам пролонгированного действия с хорошей биодоступностью (изосорбид динитрат внутрь, тринитролонг — аппликации на десну) в комбинации с пропранололом. Одновременно применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) либо гепарин. При вариантной стенокардии покоя (типа Принцметала) предпочтение отдают нифедипину и нитратам.

Сопутствующие заболевания могут существенно влиять на выбор А. с. Например, при наличии у больного кроме ишемической болезни сердца заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или синдромом перемежающейся хромоты (эндартериит), b-адреноблокаторы применять нельзя; при атриовентрикулярной блокаде (особенно II-III степени) противопоказаны и b-адреноблокаторы, и верапамил (нитраты и нифедипин применять можно); при выраженной артериальной гипотензии следует с осторожностью применять нитраты, нифедипин, а при брадикардии также и b-адреноблокаторы. При сопутствующей суправентрикулярной экстрасистолии, тахикардии преимущество имеет верапамил; при гипертонической болезни — нифедипин и b-адреноблокаторы (особенно пиндолол, окспренолол), а при сочетании ее с желудочковой экстрасистолией — пропранолол; при сопутствующем синдроме перемежающейся хромоты — антагонисты кальция и нитраты; при наличии сердечной недостаточности — нитраты, нифедипин.

Дозирование А. с. — определение разовой и суточной (зависимой от частоты приема) дозы — всегда индивидуально. Подбор дозы направлен на достижение максимального терапевтического эффекта при отсутствии нежелательных действий препарата. Начинают лечение с минимальной рекомендуемой дозы, при необходимости ее увеличивают, иногда существенно превышая рекомендуемые. Так, нитраты с низкой биодоступностью (например сустак, нитронг, нитро мак) нередко обеспечивают максимальный терапевтический эффект только в дозах форте (6, 4—6, 5 мг), а иногда и вдвое больших; разовая доза нифедипина может достигать 30 мг, а верапамила — 120 мг (впечатление о верапамиле как малоэффективном А. с. связывают с применением его в дозе менее 80 мг). Частота приема препарата (интервал между приемами) определяется, с одной стороны, частотой приступов стенокардии, с другой — продолжительностью действия разовой дозы; при использовании нитратов и нифедипина учитывают также развитие к ним толерантности (снижение эффекта) при регулярном приеме. Длительность антиангинального эффекта разовой дозы препаратов средней продолжительности действия индивидуально колеблется (в пределах 3—6 ч), но не превышает 6 ч. К таким препаратам относятся сустак, нитронг, нитро мак, нитроглицериновая мазь, изосорбит динитрат, пропранолол (в дозе до 40 мг), пиндолол, окспренолол, нифедипин. Эффект разовой аппликации тринитролонга длится не более 4 ч. К средствам продолжительного действия (8 ч и более) относятся, в частности, пролонгированные препараты изосорбида динитрата (8—10 ч), b-адреноблокаторы: пропранолол в дозе 80 мг (создана и пролонгированная форма в дозе 160 мг с действием до 24 ч), метопролол (8—10 ч), атенолол (до 12 ч), надолол (до 24 ч). При частых ежедневных приступах стенокардии избирают такой режим применения препарата, чтобы интервалы между его приемами не превышали длительности действия разовой дозы (например, пропранолол по 40 мг 4—6 раз в сутки, а по 80 мг 3—4 раз в сутки; нифедипин — 4—6 раз в сутки). Прием А. с. целесообразно связывать с приемом пищи, назначая нитраты и нифедипин за 30 мин до еды, b-адреноблокаторы — после еды. При редких приступах стенокардии, особенно возникающих в определенное время суток (например, только утром при выходе из дома или только днем на работе и т.д.) А. с. могут использоваться только за 30—60 мин до ситуации, когда ожидается возникновение приступа. Для предупреждения развития толерантности к нитратам целесообразно обеспечивать хотя бы один 10—12-часовой интервал между приемами этих препаратов в сутки (например, ночью) и назначать их не более 4 раз в сутки. Динитросорбилонг желательно назначать один раз в сутки. В случае развития толерантности к нитратам при частых приступах стенокардии следует на 3—5 дней отменить препарат, назначив на это время нифедипин.

Длительность применения А. с. определяется тяжестью течения стенокардии. При I и II функциональном классе А. с. назначают в периоды обострения болезни, при выполнении повышенной физической нагрузки. При стенокардии IV функционального класса А. с. используют постоянно (пожизненно, если не проводится хирургическое лечение). При стенокардии III функционального класса А. с. применяют длительными (многомесячными) курсами, отменяя препараты только в периоды стойкой ремиссии болезни. Отмену нитратов и b-адреноблокаторов целесообразно производить, предварительно заменяя их нифедипином и постепенно уменьшая дозы. Так, после регулярного приема b-адреноблокаторов даже в течение 2 нед. их дозу постепенно снижают примерно в 2 раза каждые 3—5 дней, чтобы полная отмена произошла через 10—15 дней (при резкой отмене даже малых доз пропранолола может наступить обострение заболевания вплоть до развития инфаркта миокарда).

В связи с развитием толерантности к нитратам необходимость временной отмены пролонгированных препаратов нитроглицерина возникает через несколько недель, а нитросорбида — через 2—4 мес. регулярного многоразового (в сутки) их приема. Отмена сочетается с одновременным назначением А. с. других групп (нифедипина, b-адреноблокаторов). Возобновить прием нитратов можно уже через 3—4 дня после отмены. Верапамил следует применять длительно; полагают, что вследствие кумуляции верапамила в организме при регулярном приеме его антиангинальный эффект возрастает к 3-му месяцу лечения.

Контроль эффективности А. с. необходим с первых дней их назначения и должен продолжаться весь период их применения. В первые дни это помогает подтвердить адекватность выбора препарата (или необходимость его замены), произвести коррекцию разовой дозы и частоты приема. В последующем одной из главных целей контроля является устойчивость антиангинального эффекта. Она оценивается по частоте приступов стенокардии, по динамике их связи с физической нагрузкой, а также по изменениям ЭКГ, в том числе наблюдаемым при повторных (контрольных) нагрузочных тестах, которые целесообразно проводить вначале через 2—3 нед, в последующем — через 3—6 мес. Развитие толерантности к препарату требует анализа ее причин — связи с регулярностью и длительностью применения (для нитратов, нифедипина) либо с обострением болезни (прогрессирующая стенокардия), или с изменением условий жизни больного. Контроль необходим и для выявления побочных эффектов. Например, при лечении нитратами больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечают динамику церебральных жалоб; при лечении верапамилом контролируют длительность интервала Р — Q на ЭКГ.