Сравнительная характеристика средств, применяемых для купирования и профилактики приступов стенокардии.

При выборе средств, которые будут использоваться для купирования и профилактики стенокардии, нужно учитывать как общее состояние больного, так и возможные осложнения, которые могут возникнуть при использовании препаратов, целесообразность применения. Большое значение имеет распознавание стадии течения заболевания и её проявлений, так как в разные периоды течения выбор средств различен.

У большинства больных течение стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под этим понимают некоторую давность возникновения признаков стенокардии, приступы которой за этот период мало изменялись по частоте и силе, наступают при повторении одних и тех же либо при возникновении аналогичных условий, отсутствуют вне этих условий и стихают в условиях покоя (стенокардия напряжения) либо после приема нитроглицерина. Интенсивность стабильной стенокардии квалифицируют так называемым функциональным классом (ФК). К IФК относят лиц, у которых стабильная стенокардия проявляется редкими приступами, вызываемыми только избыточными физическими напряжениями. Если приступы стабильной стенокардии возникают и при обычных нагрузках, хотя и не всегда, такую стенокардию относят ко II ФК, а в случае приступов при малых (бытовых) нагрузках — к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при минимальных нагрузках, а иногда и в отсутствие их.

Купирование приступа целесообразно проводить примененением препаратов группы органических нитратов или антиангинальных средств рефлекторного действия: нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1–2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 2–3 мин; корвалол (валокардин) — 30–40 капель внутрь с седативной целью; артериальная гипертензия во время приступа не требует экстренных лекарственных мер, так как снижение АД наступает спонтанно у большинства больных; если нитроглицерин плохо переносится (распирающая головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3% ментолового спирта и 1 части 1 % раствора нитроглицерина по 3–5 капель на сахаре на прием.

Лечение в межприступном периоде: редкие приступы стенокардии (ФК I) — нитраты (нитросорбид 10–20 мг на прием) в предвидении значительных нагрузок. Стенокардия ФК II требует постоянного приема (годами!) блокаторов бета-адренергических рецепторов (анаприлин, обзидан и др.); доза их индивидуальна (от 10 до 40–60 мг на 1 прием), крайне желателен прием 4, а не 3 раза в день (в настоящее время появились препараты пролонгированного действия), причем последний раз не позднее 3–4 ч до отхода ко сну; при этом частота сердечных сокращений должна снизиться до 60–70 в 1 мин Нитраты (нитромазин, нитросорбид, тринитролонги др.) следует применять систематически, а по прекращению приступов (стабилизация течения) — лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.); нитросорбид принимают по 10–20 мг 4–6 раз в день (действие репарата продолжается 2, 5–3 ч); мазь нитрол наносят на кожу через каждые 4–6 ч (действует 4–5 ч), в том числе и непосредственно перед отходом ко сну.

Лечение стенокардии в период нестабильного ее течения: 1) нитраты — постоянно в/в или в форме мази; 2) гепаринотерапия — по 1000 ЕД в час в/з капельно непрерывно 2–3 сут. либо п/к в клетчатку передней брюшной стенки по 5000 ЕД 4 раза в сутки; 3) обязательно ацетилсалициловая кислота по 100–200 мг 1 раз в день (до полудня) после еды; 4) прием бета-блокаторов продолжать (больные их, как правило, уже принимают); 5) седативные препараты; психотерапевтическое воздействие.

Антагонисты ионов кальция назначают: 1) дополнительно при появлении приступов стенокардии в покое, в ночные и в предутренние часы, а также утром, до приема пищи; при тенденции к брадикардии (пульс реже 60–55 в 1 мин), мешающей увеличить дозу бета-бпокаторов, когда это требуется; 2) изолированно-взамен противопоказанных больному бета-блокаторов. В первом случае обычно достаточно 30–40 мг коринфара в день, принимаемых вечером, на ночь, рано утром; во втором случае суточную дозу коринфара увеличивают до уровня, обеспечивающего антиангинальный эффект (если брадикардия отсутствует, то пригоден и верапамил по 40 мг 4–6 раз в сутки).

При стенокардии ФК II и выше — прекращение приема антиангинальных препаратов (в особенности бета-блокаторов — феномен «отдачи»!) даже на короткий срок не оправдано и потому нецелесообразно.

Литература.

1. Харкевич Д.А., Фармакология.— М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.
2. Крылов Ю.Ф., Фармакология.— М.: Политех — 4, 1999.
3. Справочник лекарственных средств 2.3 (Build 2.3.0.1), автор программы: Pavel Kozlovsky.
4. «Медицинская библиотека, справочник терапевта» 1.0 (Build 1.0.0.2), Составитель: проф. Минского медицинского института Г.П. Матвейков.
5. Лекционные материалы.
6. Вельтищев Ю.Е., Справочник практического врача. — С-Пб.: Печатный двор, 1992.