Глава 3 хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - собирательное понятие, объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются прогрессиро-ванием и нарастающей дыхательной недостаточностью [Глобальная инициатива по ХОБЛ, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003].

Распространенность

Распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9, 34: 1000, среди женщин - 7, 33: 1000 населения. ХОБЛ - единственная из причин смерти, распространенность которой неуклонно возрастает, и она является 4-й по распространенности причиной смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака и цереброваскулярной патологии.

Классификация

ХОБЛ классифицируется по тяжести в зависимости от степени бронхиальной обструкции, одним из критериев которой является снижение соотношения ОФВ₁ к форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ).

Этиология

ХОБЛ - объединенное понятие, включающее такие нозологические формы, как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхо-эктатическая болезнь.

Предрасполагающие факторы ХОБЛ:

• курение (активное и пассивное);

• загрязнение окружающего воздуха парами кислот, раздражающими газами, пылью (неорганическая и органическая), другими веществами;

• инфекция: вирусы, бактерии и другие аптогенные микроорганизмы;

• наследственные и генетические факторы, прежде всего дефицит γ 1-антитрипсина, нарушение инактивации ферментов нейтрофи-лов при воспалении.

Патогенез

Выделяют два клинических варианта течения ХОБЛ: бронхитичес-кий и эмфизематозный.

Бронхитический вариант характерен для обструктивного бронхита, при котором развиваются необратимые воспалительно-фиброзные изменения мелких бронхов.

Курение сигарет (активное и пассивное) - наиболее частый этиологический и поддерживающий прогрессирование болезни фактор. Больных с этим вариантом ХОБЛ описывают как «синих отёчников» вследствие высокой частоты цианоза и других симптомов сердечной недостаточности (рис. 3, см. цв. вклейку). При этом варианте обструк-тивного синдрома вслед за воспалительным отёком слизистой оболоч-

ки терминальных бронхиол, приводящим к гиповентиляции альвеол, снижению РaO₂ и повышению РaCO₂, возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия в малом круге кровообращения. Эти факторы являются основными патогенетическими механизмами, способствующими формированию хронического легочного сердца.

Эмфизематозный вариант развивается у больных эмфиземой лёгких, которых образно называют «розовые пыхтельщики» вследствие превалирования одышки над цианозом. Механизм образования одышки при этом варианте течения болезни можно представить следующим образом: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с большим остаточным объемом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности тканевого каркаса бронхов, характерного для эмфиземы лёгких, они спадаются, что приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лёгких. С этим связаны увеличение объема альвеол, сокращение числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови и нормальный ее газовый состав. Наряду с этим имеет место и бронхиальная обструкция. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже суженные бронхи среднего и мелкого калибра.

Клинические проявления

Диагностика ХОБЛ основана на выявлении заболеваний, лежащих в ее основе (хронического обструктивного бронхита, эмфиземы лёгких, бронхиальной астмы).