Тестирование женщин в антенатальном периоде

Во многих исследованиях объектом изучения распространенности ВИЧ-инфекции были беременные женщины, так как эта группа обеспечивает возможность тестирования на ВИЧ и устойчивую структуру для проведения выборочного обследования^{19, 23, 22, 310, 311}. Несмотря на то, что практика тестирования беременных предоставляет ценную информацию в отношении тенденций развития эпидемии, в прошлом она критиковалась за то, что лишь подвергает женщин общественному осуждению и пока не привела к внедрению соответствующих стратегий охраны здоровья^{312, 313}.

По мере накопления знаний о ВИЧ и, в частности, о его передаче от матери ребенку, внимание переместилось с возможных преимуществ, которые тестирование при беременности дает общественному здравоохранению, на потенциальную пользу для каждой отдельной женщины^{314, 315}. Это еще раз напомнило о необходимости организации соответствующих служб тестирования и консультирования^{126, 277, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324}. Во многих странах рекомендуется и предлагается добровольное тестирование беременных женщин^{17, 325, 326, 327}. Благодаря внедрению программ тестирования, многие медицинские центры добились увеличения числа выявленных ВИЧ-инфицированных женщин³²⁸. Но, несмотря на это, выявление инфицированных женщин может не быть оптимальным, если женщины лишены доступа к медицинскому наблюдению в антенатальный период, или если услуги по консультированию и тестированию не налажены должным образом^{262, 327, 329, 330, 331, 332, 333}.

Там, где это осуществимо, любой беременной женщине должна быть обеспечена по ее просьбе возможность тестирования и получения консультации. Эти услуги необходимо предлагать всем, кто проживает в зоне умеренной и высокой распространенности ВИЧ. Однако текущее тестирование беременных женщин без их согласия, или без возможности получения ими консультации является неприемлемой практикой, которая может свести на нет все преимущества знания ВИЧ-статуса женщины. Такой подход может привести к нежеланию пользоваться услугами по охране материнства из-за несогласия с положительным диагнозом, боязни дискриминации и общественного осуждения. Недавние дискуссии по этому поводу, и рекомендации об обязательном тестировании беременных женщин и новорожденных, привели к опасениям в связи с нарушением свобод и прав женщин^{315, 329}.

Тем не менее, у добровольного тестирования на ВИЧ до и во время беременности есть свои потенциальные преимущества, - даже при отсутствии возможности применения дорогостоящих методов вмешательства, таких как продолжительный курс антиретровирусной терапии. К этим преимуществам относятся:

1. Осведомленность женщины о наличии у нее инфекции может убедить ее сразу обратиться к консультациям и лечению.

2. Диагноз, поставленный матери, дает возможность обеспечить соответствующее лечение и последующее наблюдение ее ребенку.

3. Знание своего ВИЧ-статуса дает женщине возможность принимать решение о сохранении беременности и о будущей фертильности.

4. Тестирование дает возможность осуществить мероприятия, направленные на предупреждение передачи ВИЧ от матери ребенку.

5. Знание своего ВИЧ-статуса дает женщине возможность принимать меры по предотвращению передачи ВИЧ её сексуальным партнерам.

6. Женщины, которым поставлен диагноз ВИЧ, могут сказать об этом своим сексуальным партнерам, чтобы дать им возможность получить консультацию и провести тесты.

7. Если тест дал отрицательный результат, женщина может получить консультацию о мерах профилактики и стиле поведения, снижающего риск ВИЧ-инфекции.

Преимуществам, которые дает тестирование на ВИЧ в период беременности, противостоят возможные недостатки, - различные для каждого сообщества. В отчетах сообщается о росте насилия против женщин, о том, что женщина может подвергаться осуждению со стороны общества и медработников, о более высоком уровне беспокойства и психологических последствий, и о том, что на службы охраны материнства ложится в этой связи дополнительная нагрузка^{334, 335, 336, 337}. В нескольких исследованиях отмечается нежелание отдельных женщин получить результаты своих тестов^{337, 338, 339}. В Найроби 5, 9% ВИЧ-положительных женщин сообщили о случаях насилия, явившихся следствием результата их теста на ВИЧ. После перехода к политике выдачи результатов только по требованию, лишь 35% женщин, согласившихся на тестирование, вернулись для получения результатов³³⁷. В Кигали за результатами теста обратились 63, 9% ВИЧ-положительных и 71, 3% ВИЧ-отрицательных женщин, при этом единственным фактором, с которым связывают неявку на консультацию, является положительный результат теста на ВИЧ³³⁸.

Следует поощрять женщин к тому, чтобы они, по мере возможности, приводили своего (своих) сексуального(ых) партнера(ов) для консультаций и тестирования. Между тем, лишь очень немногие службы, которые проводят тесты на ВИЧ, смогли добиться в этом существенных успехов^{336, 338}. Как было показано в одном из исследований в США, самыми значительными факторами, обеспечивающими возвращение женщин на консультацию, стало время, затраченное на консультирование женщин, и квалификация консультанта³³⁹. Формированию понимания значения тестов могут способствовать службы добровольного консультирования и тестирования (ДКТ), работающие с семейными парами, предоставляющие услуги по консультированию и тестированию до наступления беременности, и не связанные с антенатальным наблюдением. Необходимо подчеркнуть, однако, что нет смысла проводить тесты, если люди лишены возможности реально выбирать, как действовать после получения результатов теста (т.е. не имеют доступа к экономически приемлемым медицинским услугам, таким как методы предупреждения передачи вируса от матери ребенку, а также услугам по уходу и помощи) (см. Консультирование и добровольное тестирование на ВИЧ беременных женщин в странах с высокой распространенностью ВИЧ. Руководство для медицинских работников. (ЮНЭЙДС, май 1999).

Образец крови для теста на ВИЧ должен забираться квалифицированным сотрудником с применением во всех случаях " универсальных мер предосторожности" против случайной передачи вируса. Процедура должна также включать безопасное уничтожение игл и шприцев. Тип применяемых тестов будет зависеть от серораспространенности на данной территории, от политики и имеющихся возможностей. В большинстве случаев образцы крови должны направляться в соответствующую лабораторию, но в некоторых регионах приемлемой альтернативой может оказаться тестирование сухих пятен крови. Первым этапом тестирования на ВИЧ-антитела является иммуноферментный твердофазный анализ (ИФА), или алгоритм моментального теста. В зависимости от местных условий, может потребоваться проведение второго, подтверждающего теста ИФА, моментального теста с применением другой тест-системы, или вестерн блоттинга. Применение любой стратегии тестирования должно подкрепляться соответствующей лабораторной оценкой качества^{340, 341}.

По мере появления все более чувствительных, конкретных и " быстрых" тестов, проведение их на месте может стать более реальным (см. " Значение простых/быстрых анализов при тестировании на ВИЧ. Рекомендации ВОЗ/ЮНЭЙДС; WER 1998, 73, 321-328). Последняя информация о применении моментальных тестов с получением результатов " в тот же день" в сельской больнице в условиях ограниченных средств, а также в городской клинике по лечению СПИ, позволяет предположить, что речь идет о приемлемом и соответствующем ситуации методе вмешательства^{342, 343}. Предварительные отчеты об использовании в антенатальных клиниках двойных быстрых тестов с постановкой диагноза в тот же день, позволяют говорить о том, что это приемлемый и подходящий для данных условий способ тестирования. Основным его преимуществом является то, что результаты на раннем этапе обеспечивают большему числу женщин возможность доступа к антенатальным методам профилактики передачи от матери ребенку.