Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Пересмотренные американской кардиологической






АССОЦИАЦИЕЙ В 1992 ГОДУ (Таблица № 5)

 

Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Клинические. Артралгия Лихорадка Лабораторные. Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, СРБ Удлинение интервала PR на ЭКГ Позитивная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения БГСА-антигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

 

 


Клиника.

Ревматизма начинается остро через 2-3 недели после перенесенной острой БГСА-инфекции глотки с повышения температуры, появления слабости, часто головной боли.

Одним из первых симптомов ревматизма в большинстве случаев бывает полиартрит. Характеризуется летучестью, поражает преимущественно крупные и средние суставы, отличается кратковременностью. Могут наблюдаться артралгии. Преобладающей формой в современных условиях является преходящий олигоартрит, реже моноартрит.

Ведущим в клинической картине заболеванием, определяющим тяжесть течения и его исход является ревматический кардит (ревмокардит). Встречается у подавляющего большинства больных ревматизмом (80-85%). Симптоматика ревмокардита определяется преимущественным поражением той или иной оболочки сердца – миокарда, эндокарда, перикардит. Для ревматизма наиболее характерен эндомиокардит. Тяжесть клинических проявлений определяется поражением миокарда. При ревмокардите наблюдается бледность кожи, одышка, боли в области сердца, тахикардия, реже брадикардия. Верхушечный толчок ослаблен, границы сердечной тупости расширены, больше влево, тоны приглушены. Систолический шум мягкий, без зоны проведения, интенсивность его уменьшается при переходе в вертикальное положение и при физической нагрузке.

Поражение эндокарда определяет прогноз заболевания, т.к. в результате вальвулита формируются пороки сердца. При недостаточности митрального клапана выслушивается ослабленный 1 тон, грубый, дующий систолический шум связанный с 1 тоном, хорошо проводится в левую подмышечную область и на спину, почти не меняется при переходе в положении стоя и фазы дыхания.

Вовлечение перикарда свидетельствует о панкардите, может вовлекаться и плевра. Жалобы на боли в области сердца, сухой и навязчивый кашель. Может выслушиваться шум трения перикарда. Нарастает тяжесть состояния, появляются набухание шейных вен, ортопноэ, отеки, печень становится большой, плотной, болезненной.

Сердечные изменения отражаются на ЭКГ. Выявляется тахикардия или другие нарушения сердечного ритма. При формировании пороков сердца появляются перегрузки соответствующих полостей сердца и гипертрофии.

Ультразвуковое исследование играет важную роль в диагностике кардита, поражение клапанного аппарата. Рентгенологически выявляется расширение границ сердца, изменение его конфигурации.

Ревматическое поражение нервной системы – хорея. Она может быть изолирована или сочетаться с кардитом, реже артритом. Характерны гиперкенезы конечностей, мимической мускулатуры, гипотония мышц, нарушение координации движений, эмоциональная неустойчивость (психопатические проявления) и сосудистая дистония. Затруднено выполнение координационных проб, характерен симптом «дряблых плеч», синдром Черни, Гордона.

Кольцевидная сыпь (анулярная эритема) наблюдается у 5-17% больных, появляется в острый период в виде розовых и сиреневых колец и полуколец не возвышается над уровнем кожи, не исчезает при надавливании, может рецидивировать.

Редко встречаются ревматические узелки (1-3%) – плотные образования, размером от просяного зерна до фасоли (от 1-2 мм до 1-2 см); располагаются над суставами, связками; безболезненные не краснеют, исчезают медленно (через 1-2 месяца), характерна тенденция к симметричности высыпаний. Узелки лучше выявляют я при пальпации в области максимально согнутых суставов, а при локализации на апоневрозах – путем легкого движения кожи над ними.

Лабораторно.

В активной фазе ревматизма выявляются островоспалительные сдвиги: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, повышение альфа-2, гамма-глобулинов и Ig g, определяется СРБ, увеличиваются показатели мукопротеидов, серомукоида, ферментов (КФК, ЛДГ) повышаются титры антител к стрептококковым антигенам (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В). Уровень антистрептококковых антител повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться и быть нормальным, если между началом ревматизма и исследованием прошло несколько месяцев.

Дифференциальный диагноз.

Кардит дифференцирует с неревматическим кардитом, функциональными кардиопатиями, инфекционным эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца, первичным антифосфолипидном синдромом, болезнью Такаясу.

Артрит – дифференциальный диагноз проводится с реактивными, инфекционными артритами, дебютом ревматоидного артрита, СКВ, с артритом при геморрагическом васкулите, остеомиелитом.

Хорея – в дифференцируемый круг включают гиперкинезы при СКВ, тиреотоксикозе, опухолях мозга, антифосфолипидном синдроме, неврозе навязчивых движений, функциональные тики.

Кольцевидную эритему необходимо дифференцировать с клещевой мигрирующей эритемой при Лайм-боррелиозе, узловатой эритемой.

Лечение.

Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным (не менее 3-4 месяцев), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).

Постельный режим назначается в первые 2-3 недели болезни. В рацион включают достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г на кг массы тела). Ограничивают поваренную соль.

Этиотропная терапия (противомикробная).

Направлена на эрадикацию БГСА, проводится антибиотиком группы пенициллина. В случае непереносимости показаны макролиды, линкозамиды.

Спирамицин – 3 млн МЕ в день в 2 приема 10 дней

Азитромицин – 10 мг/кг в 1 прием 3 дня (за час до еды)

Рокситромицин – 5 мг/кг в 2 приема – 10 дней за 1 час до еды

Кларитромицин – 15 мг/кг в день – в 2 приема, 10 дней

Мидекамицин – 50 мг/кг в день – в 3 приема, 10 дней за час до еды

Линкомицин – 30 мг/кг в день – в 3 приема, 10 дней за 1-2 часа до еды

Клиндамицин – 20 мг/кг в день – в 3 приема, 10 дней, запивать стаканом воды

Патогенетическая терапия заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. «Золотым стандартом» является назначение диклофенака. Показанием к назначению гормональной терапии служит выраженный экссудативный компонент. При развитии кардита (панкардита) высокой степени активности ревматизма показал преднизолон из расчета 0, 6-0, 8 мг/кг, подросткам 20-30 мг/кг в сутки, с учетом суточного ритма, с постепенной отменой препарата на фоне положительной динамики. Параллельно назначают препараты калия (калинор, панангин, аспаркам и др.).

Лечение сердечной недостаточности включает назначение:

- диуретических препаратов

- блокаторов кальциевых каналов

- кардиотрофиков

- сердечных гликозидов.

Профилактика.

Разработана и выдержала испытание временем программа предупреждения ревматизма и борьбы с рецидивами заболевания, включающая первичную и вторичную профилактику.

Формирование групп риска развития ревматизма позволит максимально сузить круг лиц, подлежащих первичной профилактике.

К факторам риска развития ревматизма относятся:

· наличие ревматизма или ДБСТ, а также врожденная неполноценность соединительной ткани у родственников 1 степени родства;

· женский пол;

· возраст 7-15 лет;

· перенесенная острая инфекция и частые носоглоточные инфекции;

· наличие В-клеточного антигена Д 8/17 у пациента или родственников.

Первичная профилактика ревматизма включает повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды:

- раннее закаливание

- полноценное витаминизированное питание

- занятия физкультурой

- санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.

Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей инфекции глотки – тонзиллита (ангины) и фарингита, вызванной В-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) является основной из задач в проведении первичной профилактики ревматизма. Препараты пенициллинового ряда остаются средством выбора только при лечении острого БГСА – тонзиллита. Поскольку БГСА сохраняет практически полную чувствительность к бета-лактамным антибиотикам оптимальным является назначение препарата из группы оральных пенициллинов – амоксициллин. Феноксиметилпенициллин рекомендуется только больным детям младшего возраста (лекарственная форма – суспензия). Бензатин-бензилпенициллин используют для лечения тонзиллитов в случаях:

· сомнительной исполнительности пациента в отношениях перорального приема антибиотика;

· ревматизм в анамнезе у ближайших родственников;

· неблагоприятных социально-бытовых условий;

· вспышки острой БГСА-инфекции в детских учреждениях.

Дозы: детям дошкольного возраста – 600 тыс. ЕД

школьного возраста – 1200 тыс. ЕД

В терапии острых БГСА – тонзиллитов успешно применяются оральные цефалоспорины 1 поколения – цефадроксил. Дозы: 30 мг/кг в день в 1 прием – 10 дней.

В случае плохой переносимости пенициллинов и цефадроксила назначают макролиды – спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин.

При хроническом рецидивирующем БГСА – тонзиллите / фарингите целесообразно провести курс лечения ингибитор – защищенными пенициллинами – комбинированным препаратом, содержащим аминопенициллин (амоксициллин – 40 мг/кг в день) и ингибитор бета-лактамаз (клавулановую кислоту) или оральными цефалоспоринами 2 поколения (цефуроксин – 20 мг/кг в день), а при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – линкозамидами. Курс лечения – 10 дней.

Вторичная профилактика проводится согласно действующей инструкции по профилактике рецидивов ревматизма и рекомендациям ВОЗ (1989) – бициллином – 5 (1 раз в 3 недели). В последующие годы одним из перспективных антибиотиков пролонгированного действия считается бензатин бензилпенициллин – ретарпен, экстенциллин (600 тыс. – 1, 2 млн. ЕД, раз в 3 недели, в/м). Длительность вторичной профилактики:

· для детей перенесших ревматизм без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет;

· для больных, перенесших первичную или повторную атаку ревматизма с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного его порока), более 5 лет или пожизненно.

Больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита.

В стоматологической практике всем страдающим ревматизмом при манипуляциях в полости рта показана антибиотикопрофилактика, если они:

- при хирургических вмешательствах на периодонте;

- при удалении зубных камней и др.

В случаях неожиданного кровотечения при манипуляциях, не требовавших предварительного приема антимикробных средств – назначаются антибиотики в течение 2 часов после вмешательства. Повторные стоматологические процедуры у таких больных ревматизмом должны выполнятся не ранее чем через 2 недели.

Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита у больных с ревматическими пороками сердца проводятся при хирургических вмешательствах и инструментальных манипуляциях по следующим схемам (см. таблицу 6)

При длительном приеме препаратов пенициллинового ряда существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, в таких случаях для профилактики инфекционного эндокардита рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин или клиндамицин).

 


Таблица 6

Область манипуляции Исходные условия Антибиотик и схема приема
Полость рта, пищевод, дыхательные пути Стандартная схема   Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за час до процедуры
Невозможность перорального приема Ампициллин 2 г (50 мг/кг) внутривенно или внутримышечно за 30 минут до процедуры
Аллергия к пенициллинам Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин, цефадроксил 2 ч. (50 мг/кг) или азотромицин (кларитромицин) 500 мг (15 мг/кг) внутрь за час до процедуры  
Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) внутривенно или цефазолин 1 ч (25 мг/кг) внутримышечно, либо внутривенно – за 30 минут до процедуры  
Желудочно-кишечный или урогенитальный тракт Стандартная схема   Амоксициллин 2 ч (50 мг/кг) внутрь за час до процедуры или ампециллин 2 ч (50 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, введение закончить за 30 минут до процедуры  
Аллергия к пенициллинам Ванкомицин 1 ч (20 мг/кг) внутривенно капельно в течение 1-2 часов, введение закончить за 30 минут до процедуры.

 

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.