за____________200__г. Дата (год, месяц, число)_____________
Страховая организация___________________________________________________________________
Единица измерения: тыс. руб./млн.руб.
I. Изменения капитала
Наименование показателя
| Код строки
| Уставный
капитал
| Добавочный
капитал
| Резервный капитал
| Нераспределенная
прибыль
(убыток)
| Итого
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаток на 31 декабря года, предшествующего предыдущему
|
|
|
|
|
|
|
200 г.
(предыдущий год)
Изменения в учетной политике
|
| Х
| Х
| Х
|
|
|
Результат от переоценки объектов основных средств
|
| Х
|
| Х
|
|
|
|
| Х
|
|
|
|
|
Остаток на 1 января предыдущего года
|
|
|
|
|
|
|
Результат от пересчета иностранных валют
|
| Х
|
| Х
| Х
|
|
Чистая прибыль
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды
|
|
|
|
|
|
|
Отчисления в резервный фонд
|
| Х
| Х
|
| ()
|
|
Увеличение величины капитала за счет:
дополнительного выпуска акций (вкладов третьих лиц, принимаемых в общество)
|
|
| Х
| Х
| Х
|
|
увеличение номинальной стоимости акций (дополнительных вкладов участников)
|
|
| Х
| Х
| Х
|
|
реорганизации юридического лица
|
|
| Х
| Х
|
|
|
Уменьшение величины капитала за счет:
уменьшения номинала акций (уменьшения номинальной стоимости долей)
|
| ()
| Х
| Х
| Х
| ()
|
уменьшения количества акций (долей)
|
| ()
| Х
| Х
| Х
| ()
|
реорганизации юридического лица
|
| ()
| Х
| Х
| ()
| ()
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаток на 31 декабря предыдущего года
|
|
|
|
|
|
|
200 г.
(отчетный год) Изменения в учетной политике
|
| Х
| Х
| Х
|
|
|
Результат от переоценки объектов основных средств
|
| Х
|
| Х
|
|
|
|
| Х
|
|
|
|
|
Остаток на 1 января отчетного года
|
|
|
|
|
|
|
Результат от пересчета иностранных валют
|
| Х
|
| Х
| Х
|
|
Чистая прибыль
|
| Х
| Х
| Х
|
|
|
Дивиденды
|
| Х
| Х
| Х
| ()
|
|
Отчисления в резервный фонд
|
| Х
| Х
|
| ()
|
|
Увеличение величины капитала за счет:
дополнительного выпуска акций (вкладов третьих лиц, принимаемых в общество)
|
|
| Х
| Х
| Х
|
|
увеличения номинальной стоимости акций (дополнительных вкладов участников)
|
|
| Х
| Х
| Х
|
|
реорганизации юридического лица
|
|
| Х
| Х
|
|
|
Уменьшения величины капитала за счет:
уменьшения номинала акций (уменьшения номинальной стоимости долей)
|
| ()
| Х
| Х
| Х
| ()
|
уменьшения количества акций (погашения долей)
|
| ()
| Х
| Х
| Х
| ()
|
реорганизации юридического лица
|
| ()
| Х
| Х
| ()
| ()
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаток на 31 декабря отчетного года
|
|
|
|
|
|
|
II. Резервы
Наименование показателя
| Код строки
| остаток
| поступило
| использовано
| остаток
|
|
|
|
|
|
|
Резервы, образованные в соответствии с законодательством
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
Резервы, образованные в соответствии с учредительными документами:
___________________
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
Оценочные резервы:
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
Резервы предстоящих расходов:
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
(наименование резерва)
данные предыдущего года
|
|
|
|
|
|
данные отчетного года
|
|
|
|
|
|
" __" ______________ 200_ г.