Социально-гигиенические аспекты сахарного диабета

Стратегия лечения и особенности клиники психических расстройств и психосоциальных проблем у больных сахарным диабетом. Социально-психиатрические аспекты сахарного диабета.

Социально-гигиенические аспекты сахарного диабета

Количество больных сахарным диабетом в мире превысило 100 млн человек, и только в Украине их свыше 1 млн. Сент-Винсентская декларация (1989 г.) определила глобальную концепцию лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, предложив национальным системам здравоохранения оказывать специализированную высококачественную помощь больным сахарным диабетом при осложнениях. Вместе с тем Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) от 1994 г. требует, несмотря ни на что, утверждать человеческую жизнь с самого ее начала как наивысшую ценность и не использовать свои знания врача вопреки законам гуманности. Международный кодекс медицинской этики ВМА (1983 г.) обязывает врача предоставлять пациенту все ресурсы своей науки, а при отсутствии возможности провести обследование или лечение — привлекать другого врача, у которого такие возможности есть. Венецианская декларация относительно неизлечимых заболеваний ВМА (1983 г.) обязывает врача исцелять и, где возможно, облегчать страдания и защищать высшие интересы своего пациента. Эти и многие другие международные документы указывают на необходимость оказания пациентам всесторонней медицинской помощи, направленной не только на сохранение, но и на улучшение качества жизни больных, в том числе лиц, страдающих сахарным диабетом. Эта помощь должна осуществляться с использованием всего багажа медицинских знаний, под контролем врачей-специалистов, с привлечением специально обученного медицинского персонала, при активном участии не только родственников пациента, но и самого больного.

В 1899 году Maudsley писал: «Диабет — это болезнь, которая часто обнаруживается в семьях, в которых бытует сумасшествие: предрасполагает ли каким-либо образом одно заболевание к другому или каждое из них является самостоятельным исходом общего невроза, определенно установлено, что они идут бок о бок или поочередно друг с другом значительно чаще, чем это можно объяснить случайным совпадением или выборкой». Данные последних исследований подтверждают, что у людей, страдающих сахарным диабетом, часто бывает ряд психологических проблем и психических расстройств. Такие нарушения не только причиняют страдания, но также влияют на лечение и исход самого сахарного диабета. В этой монографии рассматривается психосоциальное значение сахарного диабета и его лечения, излагается ряд психологических проблем и психических расстройств, которые обычно возникают у людей, страдающих этим заболеванием, описывается также роль психиатра в распознавании и лечении его клинических проявлений.

Еще И.П. Павлов и его сотрудники доказали, что искусственно вызванные эндокринные нарушения обусловливают значительные сдвиги в деятельности высших отделов центральной нервной системы. При этом развивающиеся расстройства в значительной степени зависят от типа высшей нервной деятельности. При наличии сильного типа нормальные отношения восстанавливаются гораздо скорее. Однако даже при восстановлении прежней работоспособности нервная система оказывается более хрупкой, легче подверженной срывам и неврозам. В дальнейшем М. Влейлер описал общую для эндокринопатий симптоматику в виде неспецифического эндокринного психосиндрома (1948-1954). Для этого синдрома характерно наличие изменения инстинктов, влечений, настроения, при этом возможна как активация, так и снижение инстинктов и влечений вплоть до полного угасания. Изменения личности, однако, не бывают столь глубокими, как при истинных психических заболеваниях. Отсутствуют первично-интеллектуальные расстройства. Аффективно-личностные изменения могут быть охарактеризованы как психопатоподобный синдром. В настоящее время к этому синдрому не относятся острые экзогенные реакции, вызванные эндокринной патологией, например психопатологическая картина при гипо- либо гипергликемической коме. Не относятся к нему и психозы вследствие эндокринных заболеваний, начавшихся в раннем детстве, — им присуще образование типического органического психосиндрома со слабоумием.

Для течения психических процессов при эндокринной патологии характерны фазность, периодичность, пароксизмальность (Белкин А.И., 1967). Для всех эндокринных заболеваний характерно наличие ведущего (сквозного) астенического синдрома (Добржанская А.К., 1973). Однако наряду с неспецифическими особенностями эндокринного психосиндрома и характерной динамикой психических расстройств в целом при каждом эндокринном заболевании общие нарушения выражаются по-разному, в различной степени и разных сочетаниях. Следует также отметить, что между нарушениями эндокринных функций, вызванных чисто соматическими причинами и чисто соматическими моментами, имеется множество переходных ступеней, и подчас трудно решить, с какими причинами нужно связать данное нарушение.

Сахарный диабет — распространенное хроническое заболевание, которое вызывается недостаточным количеством эндогенного инсулина или его сниженной эффективностью. Установлено, что примерно 1% населения Великобритании страдает сахарным диабетом, но большинство авторитетных ученых считают, что еще у 1% он остается недиагностированным или нелеченым. Около 1 млн жителей Украины страдает от сахарного диабета, что составляет около 2% населения. Сахарный диабет бывает либо первичным (идиопатическим), либо вторичным (вызванным различными возможными причинами, включая деструкцию поджелудочной железы злокачественной опухолью или панкреатитом, а также антагонизмом между инсулином и стероидными препаратами). Существуют две основные формы заболевания. Сахарный диабет 1-го типа часто называют инсулинозависимым. Он обычно развивается в детском или подростковом возрасте, начинается остро с появления выраженных признаков недомогания, утомляемости, потери массы тела, обильного мочевыделения, жажды, инфекционных заболеваний, а иногда и комы. Сахарный диабет 2-го типа называют инсулинонезависимым. Он имеет тенденцию развиваться у лиц с избыточной массой тела и пожилых людей, часто протекает бессимптомно и обнаруживается при обычном исследовании мочи, в то время как страдающие им лица обращаются за помощью по поводу какого-либо заболевания.

Соматические осложнения сахарного диабета довольно тяжелы и разнообразны. Сахарный диабет (особенно 1-го типа) сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы и др. К ним относятся ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и недостаточность периферических сосудов. Они являются главной причиной заболеваемости и смертности, но данные научных исследований подтвердили, что успешное регулирование содержания глюкозы в крови в значительной степени снижает риск неизбежных соматических осложнений (Научно-исследовательская группа по контролю и осложнениям сахарного диабета, 1993).

Лечение соматических нарушений осуществляется в настоящее время под контролем врача-эндокринолога. Из всех хронических расстройств сахарный диабет обоснованно требует самой активной вовлеченности больного в процесс лечения и осуществление самопомощи. В дополнение к мультидисциплинарным услугам, которые больной может получить, человек, страдающий сахарным диабетом, должен в равной мере быть сам себе врачом, медицинской сестрой, диетологом и биохимиком одновременно (высказывание R.D. Lawrence — основателя Британской диабетической ассоциации). В общих чертах лечение сахарного диабета сводится к уравновешиванию факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием соответствующих лекарственных препаратов per os). Цель лечения — поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы настолько, насколько это возможно, а отсюда — избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов. Высокая концентрация глюкозы в крови может привести к появлению симптомов гипергликемического кетоацидоза (подобных симптомам, перечисленным выше, которые развиваются при сахарном диабете 1-го типа). Низкая концентрация глюкозы в крови вызывает гипогликемию, сопровождающуюся чувством голода, обильным потоотделением, ажитацией и спутанностью сознания. Позже может наступать кома, возможны необратимые поражения головного мозга. Успешное повседневное лечение сахарного диабета изо дня в день включает следующие компоненты: 1) диета — поощряется употребление пищи, содержащей клетчатку и сложные углеводы, и ограничивается употребление жиров; 2) лекарственная терапия — при сахарном диабете 2-го типа в дополнение к лечебной диете может понадобиться прием per os препаратов, снижающих концентрацию глюкозы в крови; 3) физические упражнения — аэробика полезна для снижения массы тела, уменьшения резистентности к инсулину при сахарном диабете 2-го типа и снижения риска развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний; 4) обследование — концентрацию глюкозы в крови и/или моче проверяют для того, чтобы немедленно принять решение о соответствующем лечении сахарного диабета. Перспективно исследование гликозилированного гемоглобина, дающее информацию о качестве компенсации нарушений гликемии у диабетиков. При диабете 1-го типа, а иногда и 2-го, необходимы также регулярные подкожные инъекции экзогенного инсулина.