II. Лечение обострений

a) Нарастание неврологических нарушений при рассеянном склерозе может быть связано с появлением новых очагов демиелинизации или реже с присоединившейся инфекцией (особенно мочевых путей), электролитными нарушениями, лихорадкой, лекарственной интоксикацией или конверсионной реакцией. В сомнительных случаях наличие острой демиелинизации подтверждается лимфоцитозом в СМЖ.

b) Метилпреднизолон применяется все шире, вытесняя традиционно применяемые кортикотропин и преднизон. Контролируемые исследования показывают, что метилпреднизолон при обострениях рассеянного склероза эффективнее, чем плацебо, а также чем кортикотропин в/в или преднизон внутрь.

1) Эффективность. Улучшение наблюдается более чем у 85% больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза и примерно у 50% больных с прогредиентным течением.

2) Дозировка. Метилпреднизолон вводят по 200–500 мг в/в каждые 12 ч в течение 3–7 сут, затем переходят на преднизон внутрь в дозе 60–80 мг/сут в течение 7 сут. Затем дозу преднизона снижают на 10 мг каждые 4 сут и примерно через месяц препарат отменяют.

3) Осложнения.

a) Задержка жидкости и гипокалиемия. Следует регулярно определять концентрацию электролитов в сыворотке и при необходимости возмещать потери калия. При задержке жидкости и артериальной гипертонии используют диуретики.

b) Для профилактики повреждения желудка и желудочного кровотечения применяют антациды или циметидин.

c) Раздражительность, тревожность, нарушение сна обычно уменьшаются при приеме хлордиазепоксида (20–75 мг/сут) или флуразепама (15–30 мг на ночь). Возможны также депрессия, психоз или эйфория, особенно при распространенном поражении мозга.

d) При психозе необходима консультация психиатра. Обычно назначают нейролептики (галоперидол, 10–40 мг/сут, или хлорпромазин, 100–1000 мг/сут), а дозу метилпреднизолона уменьшают. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к кортикостероидам возникновение психотических расстройств вынуждает отменить эти препараты. В этом случае возможно применение иммунодепрессантов, например циклофосфамида.

e) Иногда возникают инфекционные осложнения и сепсис, требующие антибактериальной терапии. Если выявляется положительная туберкулиновая проба, то одновременно с кортикостероидами назначают противотуберкулезную терапию.

f) Остеопороз и компрессионные переломы позвонков при коротких курсах кортикостероидной терапии обычно не возникают.

c) Кортикостероиды для приема внутрь также уменьшают продолжительность обострений. Преднизон применяют при более легких обострениях, когда нет необходимости в госпитализации. В то же время, по данным одного из плацебо–контролируемых исследований, проведенных у больных с невритом зрительного нерва, терапия метилпреднизолоном в/в с последующим переходом на преднизон внутрь более эффективна, чем только преднизон или плацебо.

1) Доза выбирается достаточно произвольно.

2) Одновременно назначают антациды или циметидин. Необходимости в препаратах калия или диуретиках, как правило, не возникает.