Патерналізм, «інформована згода» та їх роль в діагностичному процесі.

Патерналізм - це класичний тип взаємовідношення між лікарем і пацієнтом, який користувався в професійній лікарській етиці абсолютним визнанням впродовж більше двадцяти сторіч. Його суть фіксувалася в корені поняття - слові “pater” (лат. - отець). Лікар, як отець, що піклується про свою дитину, співчуває хворому, допомагає йому, бере відповідальність за свої ухвалюванні рішення про його лікування.

Ні для кого не секрет, що патерналізм, як норма відношення лікар-пацієнт, вкорінений в християнській моралі. У професійній лікарській етиці впродовж більше двадцяти сторіч ніколи і ніким не оспорювалися цінності милосердя, співчуття, турботи, допомоги, які складали підставу морально-етичного відношення лікаря до хворої страждаючої людини. Роль “батька”, яку покликаний виконати лікар, включає не стільки “фізичний”, точніше, фізіологічний, кровноспоріднений сенс, скільки сенс “метафізичний”, моральний. Лікар покликаний бути носієм і провідником Божественної любові і милосердя. З цим в значній мірі пов’язані знайомий багатьом хворим як феномен полегшення стану при одному лише появі лікаря, так і чинник надії і довіри хворого лікареві, як однієї з умов лікування.

В кінці ХХ століття в суспільстві все частіше стали з’являтися думки про «крах патерналізму». Замість патерналізму стали розроблятися і упроваджуватися нові моделі взаємовідношення лікаря і пацієнта, такі як “інформаційна”, “технічна”, “конктрактна” і т.п. Розробка цих моделей активно здійснювалася в США, в країнах Західної Європи. Наприклад, з погляду прихильників сучасної “наукової” або “технічної” моделі, медицина сьогодні - наукове знання, а лікар - учений-дослідник. Але якщо лікар - це учений-дослідник, то він повинен спиратися тільки на об’єктивні факти і бути неупередженим, тобто вільним від яких-небудь моральних цінностей. І якщо, наприклад, фетальна терапія або регенеративні (відновні) технології стволовими ембріональними клітинами виходять на рівень статистичної ефективності, то їх застосування не повинне бути обмежене ніякими “ціннісними” бар’єрами ні в індивідуальній свідомості лікаря, ні в суспільній свідомості.

Для західних дослідників класичним патерналізмом поступається місце сучасної моделі взаємовідношення “лікар-пацієнт”, яка отримала назву “Інформована згода”.

У чому суть “інформаційної моделі”? Відповідно до неї від лікаря вимагається надання хворому всієї істотної інформації, що стосується захворювання. У завдання пацієнта входить вибір медичного втручання на свій розсуд, на лікаря покладається обов’язок лише здійснити вибране лікування. У межах даної моделі чітко розмежовуються об’єктивні факти і побажання хворого. При цьому лікар міняє роль “батька” на роль або консультанта, або порадника, або компетентного експерта-професіонала, що означає, що при розбіжності думки пацієнта з об’єктивними медичними даними, лікар повинен віддавати перевагу думці і рішенню пацієнта.

У західній літературі поширено відношення до змін, що відбуваються, як фундаментальної зміни «моральних парадигм». Наприклад, Р Вітч (США) вважає, що в патерналістській (він називає її «сакральною») парадигмі «моральний авторитет лікаря надає такий вплив на пацієнта, що пригнічує його свободу і гідність». Модель моральних відносин, яка відповідає реальним умовам, - це модель, заснована на контракті, угоді і згоді. «Тут два індивіди або дві групи людей діють на основі взаємних зобов’язань і очікуваної взаємної вигоди».

Скоріше за все відношення між «патерналізмом» і «інформованою згодою» не носить взаємовиключний і несумісний характер перш за все тому, що вони представляють різні типи відносин, а саме: патерналізм - морально-етичні відносини, інформована згода - правові.

Дискредитація і відмова від патерналізму здатні не тільки вихолостити морально-етичні відносини в медицині, але може пошкодити як пацієнтові, так і лікареві. У зв’язку з цим, не можна не звернути увагу на те, як розкрито фундаментальне значення патерналізму для лікувальної справи відомим професором, хірургом В.Ф.Войно-Ясенецким. У роботі “Дух, душа і тіло”, яку В.Ф.Войно-Ясенецкий почав в 20-х роках, будучи тільки лікарем, доктором медичних наук, а закінчив в 1947 році, будучи вже архієпископом Кримським і Сімферопольським Лукою, він розкриває необхідність патерналістських відносин між лікарем і пацієнтом, ґрунтуючись на трьох позиціях.

1-а позиція пов’язана з принципом довіри до лікаря. Професор Войно-Ясенецкий стверджує, що «довіра або недовір’я лікареві..... глибоко визначає результат хвороби». Він розділяє принцип лікарського співтовариства, який остаточно формується до 16 віка, згідно якому успішність лікування багато в чому визначається вірою пацієнта в лікаря: «Той, хто більше вірить, виліковується кращим».

Розуміння довіри хворого до лікаря, як елементу терапії, безпосередньо зв’язано з розумінням віри в християнстві. «Віра... є здійснення очікуваного» (Евр., 11, 1). Але якщо релігійна віра людини - перш за все дар, то віра і довіра хворого лікареві в значній мірі залежить від самого лікаря. Причому сформувати у хворого і укріпити цю довіру не тільки може, але і навіть зобов’язаний лікар.

2-а позиція пов’язана з питанням, як же формувати цю довіру, тобто присвячена розкриттю механізму формування довіри. Для відповіді на це питання святитель Лука (Войно-Ясенецкий) удається до вчення про центральну нервову систему. Він пише: «Фізіологи цілком з’ясували залежність психічних актів і станів від нормальних процесів або патологічних функцій нервової системи взагалі». Причому «центральна нервова система очолює над всіма соматичними процесами, визначає і направляє роботу всіх органів, їх зростання і трофічний стан, могутньо впливає на перебіг фізіологічних процесів». При цьому головному мозку приписуються психічні функції. Розділення при цьому нижчих і вищих функцій, лише фіксують панування останніх над всіма іншими. «Тому ми маємо право рахувати всі дії центральної нервової системи на органи і тканини психічними діями». І найголовніша думка: «... якщо поза сумнівом, що соматичні процеси в значній мірі визначають перебіг психічних процесів, то так же поза сумнівом, що необхідно визнати і психічна дія на всі соматичні процеси в організмі».

Професор затверджує «могутній вплив психіки хворого на перебіг хвороби». Надія на зцілення або психічна депресія впливають на “результат хвороби”. І цю надію, віру в зцілення здатний і навіть зобов’язаний формувати лікар. Він же може “необережними розмовами у присутності хворого про серйозність його хвороби” визначити її втрату.

Логікою свого бездоганного міркування автор коректує матеріалістичне твердження про соматичну залежність психіки, міняючи вектор цієї залежності. У результаті професор виявляє повну гармонію своєї позиції з ранньохристиянським богослів’ям, де розуміння людини пов’язане з його цілісністю в дусі, душі і тілі. У християнській антропології здатності духу і душі відносяться до вищого рівня, ніж тілесність, і набагато перевершують її можливості”.

Вважається, і не без достатніх підстав, що саме християнське розуміння того, що влаштувало людини сприяло становленню терапії сугестії (терапії навіювання). Видатний християнський лікар XVI в. Дж. Кардано розглядав її як необхідну і ефективну складову будь-якої терапевтичної дії.

Святитель Лука у свою чергу пише: ”Психотерапія, що полягає в словесній, вірніше, духовній дії лікаря на хворого - загальновизнаний, такий, що часто дає прекрасні результати метод лікування багатьох хвороб”.

Звернемо увагу на це твердження, бо з ним пов’язана 3-а позиція, що обґрунтовує патерналізм. Ця позиція відповідає на питання, хто саме повинен формувати довіру пацієнта? Сьогодні цю функцію часто передають психологам, позбавляючи лікаря можливості виконувати її. Чи правильно це? Святитель Лука вважає: ”Психотерапія, що полягає в словесній, вірніше, духовній дії лікаря на хворого - загальновизнаний, такий, що часто дає прекрасні результати метод лікування багатьох хвороб”. Даний текст свідчить, що святитель говорить саме і виключно про лікаря, а не про психолога, хоча не можна не звернути увагу при цьому, що психологія як “наука” вже під час написання роботи існує більше 70 років. Проте, св. Лука вважає, що це психотерапевтичне завдання - функція лікаря. Чому ж саме лікаря? Тому, що професія лікаря - це особлива професія. Її особливість і відмінність від інших професій полягає в тому, що професія лікаря моральна по своїй підставі, тобто її поява викликана не економічними мотивами, або фінансовими потребами, або чисто пізнавальними інтересами. Її існування визначене необхідністю допомагати людям в їх немічному, хворому стані. Професію лікаря відрізняє від будь-якої іншої професії можливість постійного прояву турботи, надання допомоги людині, що має потребу, тобто можливість реального творіння добра. Лікування - це цілеспрямоване, організоване здійснення добра. Добро ж по суті своїй має Божественне походження: ”Всякий дар добрий... сходить зверху від Отця ”(Іак., 1, 17).

Патерналістські традиції лікарської етики - це результат осмислення складного міжособистісного відношення між лікарем і пацієнтом в лікувальній практиці. Відмовляючись від морально-етичних патерналістських традицій, ми в значній мірі обмежуємо можливості лікування і позбавляємо лікувальний процес ряду найважливіших допоміжних чинників одужання і зцілення хворої людини.

Розглянемо тепер нову модель взаємин між лікарем і пацієнтом, що отримала назву “інформаційна”, яку сучасне законодавство активно упроваджує в медицину. Згідно даної моделі при наданні медичної допомоги повинен дотримуватися принцип свободи вибору пацієнта і обов’язковості надання добровільної інформованої згоди самому пацієнтові або його законним представникам, як на окреме медичне втручання, так і на комплекс медичних заходів.

Кількість судових позовів, пов’язаних з незадоволеністю пацієнтом якістю надання медичної допомоги, з несприятливим результатом медичного втручання, з дефектом надання медичної послуги, неухильно росте. При цьому не можна не відзначити принципові відмінності платних медичних послуг від будь-яких інших послуг, що надаються споживачеві сучасним ринком. Медичні послуги, по-перше, стосуються найважливіших цінностей - життя і здоров’я людини; по-друге, включають чинник обґрунтованої риски з боку лікаря; у третіх, не гарантують певних кінцевих результатів медичного втручання.

У зв’язку з цим принцип інформованої згоди може бути розглянутий як довго шукана і, нарешті, знайдена форма правової захищеності рисок лікаря, незастрахованого від так званих “лікарських помилок”. Юридично “лікарська помилка” кваліфікується, як “некарана добросовісна помилка за відсутності недбалості і халатності”, або як “обставина, пом’якшувальна відповідальність лікаря”. У цих умовах принцип інформованої добровільної згоди пацієнта виступає як правова основа взаємин “лікар-пацієнт”, роблячи лікаря більш захищеним при позовній заяві пацієнта. Більш того, можна стверджувати, що “інформована згода” стає формою забезпечення правової захищеності лікаря, значно ослабляючи при цьому правові позиції пацієнта.

Дійсно, принцип інформованої згоди не забезпечує повною мірою правову захищеність хворого.

Будь-яке лікування, проведене за відсутності інформованої згоди, оцінюється як протиправне, і якщо воно спричинило за собою шкоду, то питання про отримання відшкодування вирішується однозначно. Ситуація міняється, коли при дотриманні зобов’язань надання пацієнтові необхідної інформації і при отриманні згоди, шкода все ж таки наступає.

У даній ситуації позивач-пацієнт встає перед завданням, довести зв’язок між лікуванням і шкодою, що наступила, поза межами інформованої згоди, або перед завданням розкриття “недоброякісності”, “недостатності”, “неповноти інформації”, і в цьому випадку його згода, виражена і в усній і у письмовій формі, втрачає своє значення.

Проте, багатьма інформована згода розглядається і як безпосередня форма захисту прав пацієнта. У чому ж виявляється цей захист?

По-перше, в наданні хворому повної інформації про його захворювання. По-друге, в затвердженні права на самовизначення пацієнта, на вибір медичного втручання, згідно його розумінню і уявленням. По-третє, в обов’язку лікаря реалізувати вибір хворого, з послідовним інформуванням про хід і результати діагностичних процедур і лікування. Не можна забувати при цьому, що особливістю інформованої згоди є не тільки суперечність між об’єктивними медичними свідченнями і побажаннями хворого, але і принцип ухвалення суб’єктивного рішення пацієнта, що допускається, іноді з свідомо необ’єктивними підставами. У зв’язку з цим роль лікаря в системі взаємин за типом “інформована згода” полягає в рішенні трьох задач. Перше - підготовка і подача інформації, яка повинна привести пацієнта до вибору вірного рішення і при цьому вільна від елементів примушення і маніпуляції. Друге - визнання автономного рішення пацієнта. Третє - добросовісне здійснення лікування, вибраного пацієнтом.

На які захисні функції “інформованої згоди” для пацієнта слід звернути увагу? Перш за все, інформована згода направлена на подолання нав’язування пацієнтові волі і представлень лікаря про метод лікування і захист пацієнта від експериментально-випробувальних намірів фахівця. Далі, інформаційна модель, що відображає сучасну спеціалізованість медичного знання, припускає надання інформації високопрофесійної якості.

І, нарешті, інформовану згоду реалізує принцип автономії хворого, підкреслюючи не тільки його певний правовий статус пацієнта, у межах якого повинне здійснюватися лікування, але і право пацієнта на рішення, відповідне його власним цінностям і уявленням про життя і смерть.

Таким чином, патерналізм і інформована згода можуть існувати несуперечливо, оскільки патерналізм - це явище етичного порядку, а інформована згода - явище порядку правового.

Відмова від патерналізму значно “охолодила” б традиційну морально-етичну теплоту і щирість взаємин між лікарем і пацієнтом. Відмова від патерналізму була б чревата виникненням певної відчуженості їх відносин, що не сприяє подоланню перепон у взаєморозумінні. Цією відмовою була б нанесена чимала утрата досягненню довірчого контакту і тому “лікувальному альянсу”, від якого в значній мірі залежить успішність лікування.

Відмова від інформованої згоди позбавила б лікаря правових гарантій захисту від неминучих професійних рисок, гарантій, які необхідні медичному співтовариству особливо в нових соціально-економічних умовах. Сучасна ситуація одночасно ускладнює і збагачує взаємини “лікар-пацієнт”. Вони набувають етико-правового характеру повною мірою відображаючи не тільки процеси в суспільстві і культурі, але і об’єктивні тенденції розвитку сучасної біомедичної професійної етики, що відбуваються.

Конфлікти в медичному середовищі, їх різновиди. Схема розвитку конфлікту. Конфлікт в діяльності лікаря. Особливості конфліктів між особами, що діють в лікувально-діагностичному процесі. Способи вирішення та попередження конфліктів.

У свідомості людей конфлікт ототожнюється з агресією, погрозами, суперечками, розглядається як ознака неефективної діяльності організації і поганого управління. В результаті поширена думка, що конфлікт завжди є небажаним явищем і його необхідно уникати, негайно вирішувати, як тільки він виникне. Проте це явище не є настільки однозначним, деякі конфлікти можуть бути навіть бажаними – допомагати виявленню та вирішенню проблем.

Конфлікт (від лат. зіткнення) – у філософії – крайнє загострення суперечностей; у психології – зіткнення осіб, їхніх ідей, інтересів, потреб, оцінок, рівня прагнень, домагань тощо.

Існують різні визначення конфлікту, але всі вони підкреслюють наявність протиріч, які приймають форму суперечності, коли мова іде про взаємодію людей. Конфлікти можуть бути прихованими і явними, але в основі їх завжди лежить відсутність згоди. Тому конфлікт визначають як відсутність згоди між двома (чи більше) сторонами – особами, групами, колективами.

Відсутність згоди зумовлена наявністю різних думок, поглядів, ідей, інтересів, точок зору і т.д. Проте відсутність згоди не завжди виражається в формі явного зіткнення, конфлікту. Це відбувається лише тоді, коли протиріччя і суперечності, що існують, порушують взаємодію людей, перешкоджають досягненню поставленої мети. В цьому випадку люди просто змушені якимось чином подолати суперечності і тому вони конфліктують явно.

Вивчаючи конфлікти з різних точок зору, дослідники можуть виділяти і різні класифікації. Тому універсальної єдиної класифікації немає, та й вона є недоцільною.

Основною ознакою для класифікації конфліктів за М. Дойчем є співвідношення між об’єктивним станом справ, та тим станом, який реально склався у сторін, що конфліктують. Виділено 6 типів конфлікту:

“реальний” конфлікт – це конфлікт, який об’єктивно існує і адекватно сприймається;

“випадковий, або умовний, конфлікт” – залежить від обставин, які можуть змінюватися, але ці обставини не усвідомлюються сторонами, що конфліктують.

“зміщений конфлікт” - реальний конфлікт, за яким приховується інший, що є справжнім чинником конфліктної ситуації, яка склалася.

“помилково дописаний конфлікт” – конфлікт, що помилково тлумачиться;

“латентний конфлікт”, конфлікт який назріває, але не виникає тому, що не усвідомлюється;

“хибний конфлікт” – реальних підстав для конфлікту немає проте він виникає у свідомості сторін, що конфліктують через помилкове розуміння ситуації.

Конфлікт у виробничому колективі являє собою зіткнення інтересів, поглядів, установок, прагнень особистості і включає всю сукупність причин і умов, які передували конфлікту і викликали його.

Конфлікти можуть виникати на діловій (функціональній) або особистісній основі.

Вони можуть бути також конструктивними або деструктивними.

Якщо конфлікти сприяють прийняттю обгрунтованих рішень і розвитку нормальних взаємовідносин, то їх називають функціональними (конструктивними). Конфлікти, які перешкоджають ефективній взаємодії і прийняттю рішень, носять назву дисфункціональні (деструктивні).

Ділова конфліктність має конструктивний і мобільний характер: вона зникає, тільки-но зникає предмет суперечки, тільки-но вирішується проблема або завдання, що викликало зіткнення міркувань і думок.

Особистісна або міжособистісна конфліктність має сталий, інерційний характер. Вона може бути наслідком ділової конфліктності, коли принципові розбіжності на функціональній основі перетворюються у взаємну приязнь, що може бути і результатом психологічної несумісності – несумісності характерів, інтересів і поглядів, коли зіткнення між людьми відбуваються через найменший привід або навіть без будь-якої причини.