Классификация матричных систем (Салова А.В., Рехачев В.М., 2007)

По назначению:

1. Сепарационные.

2. Защитные.

3. Контурирующие.

По материалу изготовления:

1. Пластиковые (лавсановые, полиэстеровые).

2. Металлические (титановые, стальные).

3. Комбинированные (металл/пластик).

По форме:

1. Плоские.

2. Выпуклые (умеренная кривизна).

3. Изогнутые (большая кривизна).

4. Изогнутые с фиксирующим устройством.

С матричными системами применяются клинья, которые обеспечивают фиксацию матрицы и адаптируют ее к цервикальной поверхности зуб, исключает выведение композита в придесневую область. За счет установки клина, компенсируется толщина матрицы.

По материалу клинья делятся:

1. Деревянные

2. Пластиковые (прозрачные и непрозрачные).

Положительным свойством деревянных клиньев является набухание их после постановки, так как они впитывают влагу. Этот эффект обеспечивает еще лучшую адаптацию матрицы к зубным тканям.

Клин устанавливается таким образом, чтобы основание треугольного сечения клина было к десне, клин плотно прижимал придесневую часть матрицы к восстанавливаемому зубу.

С помощью контурной матрицы значительно легче восстановить контактный пункт, который выполняет важную функцию при жевании, распределении жевательной нагрузки, предохраняет десневой сосочек от травмирования при приеме пищи. Важно знать границы положения матрицы на зубе. Край матрицы должен располагаться на 0, 5–1, 0 мм ниже придесневой стенки сформированной полости. Такое расположение позволяет избежать образования нависающего края пломбы.

Металлические матрицы могут выпускаться в виде металлических полосок толщиной 0, 03–0, 06 мм или в рулоне в виде металлической ленты. При работе с композитными материалами необходимо использовать прозрачные, светопроводящие матрицы. Пластиковые матрицы делятся на матрицы для восстановления жевательной группы зубов и фронтальной группы зубов. Они отличаются по форме и механизму фиксации на зубе. Выпускаются прозрачные матрицы анатомической формы для боковых зубов. Они представляют собой прозрачные полоски Hawe для моляров и премоляров с окрашенными концами для упрощения монтажа.

Следует обратить внимание на особенности внесения пломбировочного материала в зависимости от локализации полости.

Положительное влияние предварительного нагревания на прочность адгезивной фиксации композитными мате­риалами подтверждено в научной литературе. Нагревание до 55-60 °С снижает вязкость, улучшает текучесть композита. Помимо этого, на­гревание светоотверждаемого композита снижает риск повышения краевой проницаемости по сравнению с те­кучим ненагретым композитом. Сопутствующее увели­чение конверсии мономера увеличивает поверхностную твердость, модуль упругости при изгибе, прочность на разрыв, износоустойчивость

Хранящиеся в холодильнике самопротравливающие и самоадгезивные композитные материалы перед примене­нием рекомендуется нагревать до комнатной темпера­туры (или температуры тела) для улучшения адгезии. Предварительное нагревание композитов до 37-54 °С улучшает их контакт с твердыми тканями зуба. Однако нагревание выше 37 °С может приводить к послеопераци­онной чувствительности зубов. При температуре выше 60 °С композитные материалы теряют свои свойства из-за ускорения полимеризации, т.е. композит твердеет еще до оптимального распространения по поверхности.

Предварительное нагревание композитов приводит к увеличению пластичности, текучести материала, что значительно облегчает процесс пломбирования, а в некоторых случаях можно отказаться и от применения жидкотекучего материала в виду его большей полимеризационой усадки в пользу разогретого композита, что улучшает его адаптацию к полости, позволяет сократить время световой экспозиции с получением в результате более высокого уровня конверсии мономеров и как следствие улучшение долговечности и эстетичности реставрации.

ПОЛОСТИ I КЛАССА. Применение изолирующей прокладки зависит от вида материала и наличия или отсутствия в применяемом композите адгезивной системы 4-го — 5-го поколений.

Внесение композиционного материала химической полимеризации желательно одной-двумя порциями с небольшим избытком на поверхности пломбы. Заполнение полости фотокомпозитом производится послойно, косы­ми слоями, максимально прилегающими к стенкам по­лости. Фиксацию формы материала проводят с помощью лампы через твердые ткани боковой стенки, направляя лучи максимально от шейки зуба к жевательной поверх­ности (чтобы обеспечить приклеивание материала ко дну кариозной полости). Окончательную полимеризацию наложенного слоя материала проводят со стороны жевательной поверхности. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки кариозной полости и засвечивание материала проводится аналогично.

Часть кариозной полости, соответствующая утрачен­ному дентину, заполняется композитом опаковых оттенков, из которого формируются и основания утраченных бугров жевательной поверхности. Для достижения большего косметического эффекта под фиссурами жеватель­ной поверхности используют эмалевые оттенки матери­ала желто-коричневой гаммы. Жевательную поверхность формируют эмалевыми оттенками избранных ранее цве­тов. Такое сочетание оттенков материала позволяет ими­тировать естественную желтизну фиссур жевательной поверхности

ПОЛОСТИ II КЛАССА. При пломбировании поло­стей II класса самым сложным является создание кон­тактных пунктов и хорошей маргинальной адаптации ма­териала к придесневой стенке кариозной полости. Обязательным является расклинивание зубов специальными распаторами или клиньями (деревянными или про­зрачными в зависимости от вида применяемого композиционного материала). Клинья также фиксируют метал­лическую или прозрачную матрицу.

Композит химической полимеризации вносится с из­бытком в подготовленную полость одной-двумя порциями.

Светоотверждаемый материал вносится послойно, косыми слоями, максимально прилегающими к боковой стенке. Первым этапом является воссоздание апроксимальной стенки полости, таким образом, чтобы полость как бы перешла в полость I класса. Фиксация формы материала про­водится через боковую стенку с максимальным отведе­нием световода к шейке (направление луча света от шей­ки к жевательной поверхности для обеспечения присое­динения материала к придесневой стенке). Окончатель­ная полимеризация данного слоя проводится со стороны кариозной полости. Для усиления действия света полимеризационной лампы можно использовать зубное зер­кало, которым отражают свет на дистальную поверх­ность реставрации.

Учитывая сложность присоединения светоотверждаемого композита к придесневой стенке рекомендуется часть реставрации, прилегающей к десне, выполнить из компомера, стеклоиономерного цемента или композита химического отверждения. Следующий косой слой на­кладывается у противоположной боковой стенки и отсвечивается аналогично. Принцип заполне­ния кариозной полости материалом различных цветовых оттенков и степени прозрачности, формирования жевательной поверхности аналогичны полостям I класса.

Обработка контактной поверхности производится без удаления клиньев. Для проверки надежности созданно­го контактного пункта в него вводится матрица, а кли­нья вынимаются. Матрица должна фиксироваться в межзубном промежутке и выниматься с некоторым усили­ем. Качество обработки и полировки созданной контак­тной поверхности проверяется с помощью зубных нитей (дентальных флоссов): нить должна свободно, без задер­жек скользить по поверхности.

ПОЛОСТИ III И IV КЛАССОВ. Пломбирование кариозных полостей 3 и 4 классов связано с трудностями эстетического восстановления фронтальных зубов и создания контактных пунктов (обязательное расклинивание зубов и применение матрицы). Восстановить естественный оттенок и прозрачность зуба можно, если обязательно использовать опаковые цвета (пломбы, выполненные из композита только эмалевых оттенков, выглядят более тёмными при естественном освящении вследствие просвечивания тёмного фона полости рта). Общепринятым является восстановление утраченного дентина из опаковых оттенков композита.

Засвечивание этих порций проводится в первую очередь через эмаль для лучшего присоединения материала ко дну кариозной полости. Особо внимательно и тщательно обрабатываются порции композита, прилегающие к придесневой стенке. Отсвечивание этих порций для фиксации формы проводят со стороны шейки зуба через эмаль, используя прозрачные клинья. Если край кариозной полости близко прилежит к десне, нужно очень осторожно работать инструментами во избежание травмирования её тканей и возникновения нежелательной кровоточивости.

При восстановлении утраченной эмали нужно помнить о различии цветовых оттенков тела, шейки и режущего края зуба. Обязательно учитывается степень прозрачности зубов, поскольку при высокой прозрачности режущий край восстанавливают из прозрачного оттенка композита. При сохранении вестибулярной стенки полости основной её объём заполняется опаковыми оттенками, контактная и язычная поверхности выполняются из эмалевых оттенков. Обработка и проверка созданной контактной поверхности проводиться также, как и в полостях 2 класса.

Иногда рекомендуется для улучшения косметического эффекта реставрации скашивать эмалевый край кариозной полости на вестибулярной поверхности зуба.

При заполнении её композитом в этом месте образуется постепенный его переход на твёрдые ткани, что улучшает косметический эффект и маскирует линию перехода «композит-эмаль». Можно сверху линию перехода перекрыть прозрачными резцовыми оттенками композита.

ПОЛОСТИ 5 КЛАССА. Выбор пломбировочного материала для заполнения полостей 5 класса довольно обширен, поскольку здесь успешно применяются стеклоиономерные цементы, компомеры и композиты. Применение стеклоиономеров и компомеров получило широкое распространение вследствие простоты использования: не требуют протравливания, обладают хорошей адгезией к дентину, позволяют быстро восстановить дефект, дают хороший косметический эффект. Появление компомеров с улучшенными свойствами, ещё более укрепляет позиции этого вида материалов.

При использовании композитов очень важна изоляция кариозной полости от ротовой жидкости, особенно зубов нижней челюсти. Утраченная часть дентина восстанавливается из опаковых оттенков, засвечивание на фиксацию формы целесообразно проводить через ткани зуба.

Очень тщательно припасовывают порции композита к придесневой стенке, используя засвечивание через зуб и со стороны шейки для обеспечения качественного присоединения материала. При внесении и пластической обработке порций композита нужно очень осторожно обращаться с прилегающей десной во избежание её травмирования и кровоточивости. Аналогичную осторожность необходимо соблюдать при окончательной обработке и полировании пломбы.

Методика «силиконового ключа» проста и позволяет в дальнейшем с наименьшими потерями для готовой реставрации получить подходящую по прикусу работу. Есть возможность с пациентом обсудить размеры будущей реставрации и проверить, имеется ли возможность для данной клинической ситуации. Позволят контролировать прозрачность и толщину реставрации.

В том случае, если у пациента уже имеется старая реставрация и она идеально подходит по форме и прикусу, базовой силиконовой массой снимают лепок оральной поверхности восстанавливаемого зуба или зубов, захватывая по одному рядом стоящему. Только после этого препарируют.

Если имеется дефект, его восстанавливают любым, даже старым композитом без протравливания и препарирования, затем обрабатывают и придают форму будущей реставрации. После этого снимают аналогичный слепок. После чего удаляют этот материал и препарируют.

Слепок обрезают так, чтобы осталась лишь оральная поверхность зуба и до 1, 5 мм вестибулярной поверхности. Зуб обрабатывают в соответствии с используемой адгезивной системой. Затем на оттиск оральной поверхности слепка, в области замещаемого дефекта, наносят порцию материала и устанавливают на зубы как бы на свои места. Порцию материала адаптируют к тканям зуба. Толщина должна быт равномерной, но не превышать 1 мм. Не следует материал выводить в апроксимальную область, это может затруднить в дальнейшем воссоздание контактных поверхностей. После полимеризации слепок удаляется, дальнейшие порции материала вносятся как бы изнутри.

Построение винира имеет несколько особенностей. Зуб условно делится на области: пришеечную, апроксимальные, тело и режущий край.

Восстановление начинают с пришеечной области, данная область наиболее темная и опаковая. Затем воссоздают тело зуба, следуя правилу: от шейки вниз – от темного к светлому. По направлению к режущему краю зуб всегда светлее. Важным этапом является восстановление режущего края: из более опакового материала формируются мамелоновые валики, которые покрываются более прозрачным материалом. Современные материалы позволяют добиться эффекта Галло без каких-либо дополнительных манипуляций. Если это не удается, тонкой кисточкой под поверхностный слой режущего края наносят линию белой краской.

Для характеризации зуба: повторения белых или желтых пятен применяются краски различных оттенков.

Завершающим этапом является воссоздание апроксимальных контактов.

Этап шлифовки и полировки реставраций чрезвычайно важен. Поэтому правильно проведенный этап шлифовки, полировки — это профилактика заболеваний пародонта, профилактика нарушения краевого прилегания и появление вторичного кариеса, а также цветостабильность и хорошая эстетика реставрации в динамике. Необходимо удалить весь избыток материала в области перехода реставрации в твердые ткани зуба и нависающие края в придесневой стенки, а также создать сухой блеск на реставрации, что обеспечит хорошую цветостабильность в динамике. Шлифовку, полировку реставрации рекомендуется производить до снятия коффердама или ретракционных нитей, что связано с кровоточивостью десны и сложностью окончательной полировки в первое посещение. Шлифовку, полировку удобно осуществлять в следующей последовательности:

1. С помощью дисков обрабатывается граница перехода материала в твердые ткани зуба, удаляется избыток материала в области скоса и на боковых гранях. На поверхности материала возможно работать грубым и средним диском, на границе " реставрация-твердые ткани зуба" - менее абразивным диском (мягким либо использованным только что средним, т.к. он " забивается" опилками композитного материала и становится менее абразивным). Также для этих целей можно использовать силиконовые или резиновые головки.

2.Удаление избытка материала в придесневой области возможно производить с помощью средних по жесткости дисков, карбидно—вольфрамовых боров (32 грани) и алмазных боров с абразивностью в 50мкм. При работе с борами необходимо помнить, что они могут вызвать появление борозд на реставрации, снимать собственные ткани зуба в придесневой области и повреждать десневой край. Поэтому работать этими борами необходимо без давления, форма бора должна быть в виде пики с очень тонким кончиком. Предпочтительно использовать 32-х гранные карбидно—вольфрамовые боры, т.к. они являются более щадящими и предсказуемыми, с обязательным водно-воздушным охлаждением. При использовании ретракционных нитей удаление избытка материала начинается по нитке.

В том случае, если естественные ткани имеют свой микрорельеф, перед этапом полировки следует тонким бором воссоздать бороздчатость. Микроволнистость воссоздается однократным проведением без нажима бором с черной или синей маркировкой.

3. Создание сухого блеска на реставрации можно получить с помощью щетки Finishing Brush. После этого с помощью желтого или голубого диска можно довести реставрацию до зеркального блеска.

4. После снятия коффердама и удаления ретракционных нитей с помощью зонда необходимо еще раз проверить придесневую область на предмет возможного наличия нависающих краев. Если зондируется избыток материала рекомендуется с помощью карбидно-вольфрамового бора или алмазного бора с обязательным водно-воздушным охлаждением убрать избыток под десной.

5. После проведенного лечения, особенно в случае поддесневых полостей, рекомендуется на десну в пришеечной области нанести «Солкосерил». Также можно рекомендовать пациенту аппликации этого адгезива в домашних условиях 2-3 раза в день (можно на ночь) в течение 3-7 дней в зависимости от объема лечения.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Выпишите классификацию матричных систем.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 1997

Борисенко A.B., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. — М.: Книга плюс, 2002. - 223 с.

Горюнова М. Определение цвета — трудный шаг эстетического лече­ния //ДентАрт. - 2006. - №3. - С. 33-39.

Луцкая И.К., Новак И.В. Влияние фона и освещенности на определяемый цвет зуба // Институт стоматологии. — 2004. — №4. — С. 70—71.

Манхарт Ю. Эстетика и функциональность: возможности современ­ных композитов в области фронтальных зубов // Dental Market. — 2007.-№1, -С. 10-14.

Радлинский С.В. Биомеханика зубов и реставраций //ДентАрт. — 2006. — №1. - С. 33-36.

Салова A.B., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в сто­матологии. — СПб.: Человек, 2003. - 112 с.

Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология: Атлас по стоматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 318 с.

Frankerberger R. Эстетика передних зубов с композитными реставрация­ми // Новое в стоматологии. — 2007. — №3. — С. 1—8.

7. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

Пациент И., 45 лет, обратился с жалобами на изменение цвета пломб в 11 и 21 зубах.

Объективно: в 11 и 21 зубах на медиальных поверхностях с выходом режущий край пломбы: краевое прилегание нарушено, прокрашивание по краю пломб, поверхность материала шершавая, отличается от цвета окружающих тканей, через сохранившиеся ткани зуба просвечивается пигментированный дентин. Перкуссия безболезненна, термопроба положительна без последействия, ЭОД=5 мкА..

Поставьте диагноз, какой способ реставрации выберете, какие способы изоляции от слюны будете использовать, какие материалы используете для восстановления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М.: МИА, 2009. – 560 с.

2. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям.- М.: Медицина, 2011.-736 с.

Дополнительная

1. Борисенко, A.B. Композиционные пломбировочные материалы.- М.: Книга плюс, 1999. - 175 с.

2. Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г. Художественное моделирование и реставрация зубов.-М., «Медицинская книга», издание 3-е, 2008. – 288с.

3. Луцкая, И. К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. — Ростов н/Д: из-во «Феникс», 2000. — 512 с.

4. Макеева И. М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. М., 1997, - 71с.

5. Максимовский Ю.М., Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М.: ГОЭТАР, 2009.

6. Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической стоматологии. М.: Медпресс, 2008.

7. Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества Издательство «МЕДпресс-информ», Москва, 2006 г.

8. Чиликин В.Н. Новейшие технологии в эстетической стоматологии. З-е изд. М.: 2007. -96 с.