Виды стеклоиономерных (стеклополиалкелатных) цементов.

1. Классические
2. Водозамешиваемые (Everbond “Kerr”, Ketakfil 3M Espe”
3. Кермет-цементы (керамика-металл-СИЦ). Ketak Silver “3M Espe”, Argion “VOCO”
4. Модифицированные полимером и имеющие двойной механизм отверждения. Aqva Cenit “VOCO”
5. С тройным механизмом отверждения (Vetremer, “3M Espe”)

Применяется также следующее разделение стеклоиономерных цементов по типам:

• СИЦ для фиксации (размер частиц порошка 25 мкм) — I тип, имеют окончание названия на -cem;

• восстановительные СИЦ (размер частиц 40 мкм) — II тип, имеют окончание названия на -fill:

а) эстетические;

б) упроченные;

• быстротвердеющие СИЦ:

• а) для прокладок — III тип (размер частиц 5 мкм), имеют окончание названия на -bond;

• б) фиссурные герметики.

• в) для пломбирования корневых каналов.

Эстетика. Главное требование к любому восстановительному материалу, предназначаемому для применения на передних зубах, состоит в том, что он должен хорошо подходить по цвету, чтобы его трудно было отличить от окружающих тканей зуба. Этого можно добиться при соответствующей полупрозрачности и цвете пломбировочного материала. Цвет стеклоиономерных цементов определяется цветовой гаммой стекла.

Его также можно изменять добавлением цветных пигментов, например, оксида железа или черного углерода.

В то время как цвет не представлял большой проблемы, полупрозрачность стеклоиономерных цементов в ранних поколениях материала больше подходила к дентину, чем к эмали. И поэтому с эстетической точки зрения стеклоиономерные цементы всегда считались хуже полимерных композитов. Цементы выглядели лишенными блеска и безжизненными, и это ограничивало их применение как пломбировочного материала на видимых поверхностях зубов. Существуют две причины непрозрачности стеклоиономерных цементов, а именно:

1. Фазовое разделение стекла. Эта проблема до некоторой степени может быть преодолена снижением содержания алюминия, кальция и фторида в стекле, но одновременно это отрицательно сказывается на прочности материала и удлиняет как рабочее время, так и время отверждения.

2. Несовпадение коэффициента преломления. Эта проблема может решаться путем снижением содержания алюминия и повышением содержания фторида. Однако, последнее приведет к разделению фаз. В целом, стеклоиономерные цементы с хорошими оптическими свойствами обладают плохими характеристиками отверждения.

На непрозрачность материала влияет поглощение им воды, которая снижает степень непрозрачности, делая материал более прозрачным. Таким образом, клинически, реставрация может выглядеть более темной после контакта со слюной.

Выбор подходящего цвета и прозрачности представляет трудную задачу, так как на эти свойства влияют оптические свойства подлежащего материала. В некоторых случаях лучше отказаться от более прозрачного материала, а выбрать более непрозрачный, позволяющий маскировать подлежащие с измененным темным цветом ткани зуба. В таких случаях стеклоиономерные цементы являются наиболее подходящим пломбировочным материалом.

Очень важно, чтобы подобранное соответствие цвета и прозрачности эмали и стеклоиономерного цемента сохранялось в специфических условиях среды полости рта в течение длительного времени. Потеря эстетического качества материала может быть обусловлена его окрашиванием, что в большинстве случаев потребует замены пломбы.

Стеклоиономерные цементы менее восприимчивы к окрашиванию по сравнению с силикатными цементами, которые как восстановительные материалы предшествовали им. При сравнении с композитами преимущества стеклоиономерных цементов по цветостойкости объясняли большей адгезией матрицы к стеклу стеклоиономерного цемента по сравнению со связью между полимером и наполнителем в композите. Однако, за последние годы композиты были значительно улучшены и сегодня они более устойчивы к поверхностному окрашиванию.

Было также установлено, что окрашивание краев вокруг пломб из стеклоиономерного цемента менее выражено, чем у полимерных композитов. Это может быть отражением более прочной связи, между стеклоиономерным цементом и тканями зуба. Другой фактор, который вносит свой вклад в повышенную цветостойкость стеклоиономеров, связан с тем, что усадка при твердении стеклоиономерных цементов может быть значительно меньше, чем у полимерных композитов. Действительно, стеклоиономерные материалы твердеют за счет кислотно-основной реакции сшивания поликислотных цепей, т.е. процесса с меньшей усадкой, чем полимеризация. Следовательно, концентрации напряжений на границе раздела цемент-зуб будет ниже, и адгезионное соединение будет более устойчивым к изменениям окружающей среды.

Растворимость. Высокая растворимость в полости рта силикатных цементов являлась их основным отрицательным качеством. До некоторой степени это можно отнести к неправильному препарированию кариозных полостей и неаккуратности в работе с материалом. Хотя в целом это относится в той или иной степени ко всем стоматологическим цементам, и стеклоиономерные цементы не являются исключением.

Соблюдение техники пломбирования является одним из эффективных методов снижения растворимости материала. Процессы, приводящие к потере материала в полости рта, довольно сложные, так как зависят от множества факторов, таких как состав цемента, техника пломбирования и характер среды полости рта. Причины растворения стеклоиономерного цемента можно распределить по трем основным категориям:

• растворение не полностью отвержденного цемента;

• долговременная эрозия;

• абразивное действие.

Растворение не полностью отвержденного или незрелого цемента происходит в период протекания процесса отверждения, который может длиться в течение 24 часов. Временная защита слоем лака на основе нитроцеллюлозы, полиметилметакрилата или полиамида может оказаться эффективной для уменьшения растворения в этой стадии. Этот защитный слой должен сохраниться по крайней мере 1 час, так как именно это время требуется для стеклоиономерного цемента, чтобы приобрести свойства, характерные для полностью отвержденного материала. В настоящее время есть некоторые противоречия, как по вопросу качества, так и по вопросу продолжительности защиты различными лаками. В некоторых клиниках для этой цели используется светоотверждаемый полимер без наполнителя, так как он изолирует пломбу на более длительное время.

Высокое соотношение порошок-жидкость также способствует снижению растворимости, поскольку ускоряет процесс отверждения, в то время, как жидкий замес обладает прямо противоположным эффектом и вдобавок отрицательно сказывается на механических свойствах пломбы.

По завершении отверждения (обычно в течение 2-3 суток, что проявляется в резком снижении количества водовыщелачиваемых веществ из материала), цемент сохраняется в таком состоянии, не подвергаясь растворению. С этого времени материал переходит в долгосрочную фазу, уровень растворения которой определяется условиями среды полости рта пациента.

Потеря материала в этой фазе может усиливаться при воздействии кислот или повышенном истирании пломбы. Вероятность значительного кислотного воздействия может быть очень существенной в участках накопления зубного налета, например у края десны. Стеклоиономерные цементы обладают большей устойчивостью к воздействию кислот по сравнению с силикатными цементами, на что указывает снижение загрязнения их поверхности.

Стеклоиономерные цементы широко применяются там, где они могут подвергаться механическому стиранию или абразии, например, абразивному воздействию зубной щеткой. Эти материалы имеют плохую износостойкость, что ограничивает область их применения, их не рекомендуют применять в качестве постоянного восстановительного материала для жевательных зубов.

В тесте in vitro, в котором образцы цемента закреплялись небольшими держателями, на которые направлялась струя жидкости из разведенной кислоты, попытались оценить потерю материала при сочетании абразивного и кислотного воздействия. По полученным результатам сделано заключение, что цементы на основе полиакриловой кислоты более устойчивы к абразивно-эрозивному воздействию, чем цементы на основе полималеиновой кислоты. Однако, это наблюдение основывается только на лабораторном тесте, и для окончательного заключения требуются клинического испытания.

Высвобождение фторида. Растворение пломбировочных материалов в полости рта считается отрицательным свойством, так как это приводит к их разрушению. Однако в случае стеклоиономеров при этом также высвобождается фторид, что существенно повышает резистентность к возникновению кариеса эмали, прилежащей к пломбе. В литературе продолжается дискуссия о противокариозном действии стеклоиономеров. В частности, еще не выяснено связано ли это только с выходом фторидов или также с другими факторами, например, с высвобождением иных ионов, антимикробными свойствами или с хорошей адгезией. Тем не менее, попытки были предприняты придать свойства, присущие только стеклоиономерным цементам, амальгамам и композитным материалам.

Перед врачом-стоматологом сегодня стоит задача сделать правильный выбор между стеклоиономерными цементами и композитами, учитывая, что первые менее прочны, но в определенной степени обеспечивают защиту тканей зуба окружающих пломбу, а последние, будучи более стабильными и прочными, но не обладают противокариозными свойствами.

Клиническое значение. Стеклоиономерный цемент обладает свойством высвобождения фторида, высокой адгезивностью и предназначен для объемного (не послойного) пломбирования.

Специфические свойства стеклоиономерных цементов определяют очень узкий спектр их применения.

Основная область применения лечение корневого поверхностного кариеса, ограниченного цементом или дентином. Также показаны к лечению и полости V класса, пришеечный край которых оканчивается в корневом цементе или дентине.

Новые возможности использования стеклоиономерных цементов, вследствие способности выделять фтор открываются при лечении прогрессирующего кариеса и в стоматологии детского возраста. Благодаря им можно приостановить возникновение и развитие вторичного кариеса.

Применение стеклоиономерных цементов показано при апроксимальных микрополостях, устранении дефектов коронок и краев пломбы (от временной пломбы до восстановления) и для восстановительных пломб. Восстановительные пломбы необходимо накладывать в отдельное посещение перед окончательным препарированием (например, для частичной коронки), так как твердость материала со временем значительно увеличивается. В первую очередь рекомендуется применять рентгеноконтрастные стеклоиономерные цементы. Следует избегать восстановления культей стеклоиономерными цементами из-за их низкой прочности на изгиб.

Стеклоиономерный цемент можно рекомендовать в качестве фиксирующего и прокладочного материала, в частности для фиксации коронок, мостовидных протезов и челюстно-ортопедических повязок.

Фиксирующие цементы обозначают как стеклоиономерный цемент тип I, их названия имеют в большинстве случаев окончание «сет».

Пломбировочные цементы - это цементы типа II, их различают по окончании названия на «fill».

Прокладочные цементы имеют разную консистенцию, их различают по окончании названия на «bond» (тип III). Известны быстрозатвердевающие модификации цементов, которые можно обрабатывать уже через 5 минут. Вследствие недостаточной прозрачности применение стеклоиономерного цемента целесообразно для пломбирования видимых участков зубов. Их нельзя применять при хроническом ротовом дыхании из-за возможного пересыхания. Пломбы из стеклоиономерного цемента непригодны для полостей II класса постоянного прикуса вследствие недостаточной прочности к истиранию.

Лечение кариеса ART-методом с применением стеклоиономера «Ketac Molar Easy Mix for A.R.T.» производится следующим образом.

Очищение кариозной полости осуществляется ручными инструментами. Нависающие края эмали и размягченный дентин удаляются с помощью обычного экскаватора. Затем кариозная полость промывается водой или влажными ватными шариками и высушивается сухими ватными шариками или воздухом.

Пломбирование «Кетак Моляром для A.R.T.» выполняют по стандартной методике: замешивание (в соответствии с инструкцией), внесение материала одной порцией и распределение его в кариозной полости. Для уплотнения материала в полости, прилегающих ямках и фиссурах, используют метод «надавливания пальцем» на пломбировочный материал, пока он еще блестит. Через 10 секунд палец убирают и удаляют излишки материала гладилкой или скальпелем. Пальцевое распределение материала позволяет также «запечатать» прилегающие к полости фиссуры. Наносить на поставленную пломбу изолирующий лак необязательно, поскольку «Ketac Molar Easy Mix for A.R.T.» относится к быстротвердеющим материалам.

ART-методика не требует ни бормашины, ни электричества, ни стоматологического кресла. Процедура лечения практически безболезненна, не вызывает страха и предубеждения у пациента против дальнейших стоматологических вмешательств.

Результаты наших исследований подтверждают высокую медицинскую и экономическую эффективность применения ARТ-методики и стеклоиономерного цемента «Ketac Molar for A.R.T.» при лечении кариеса постоянных зубов с незаконченной минерализацией твердых тканей в условиях школьного стоматологического кабинета.

Положительными сторонами ART-методики лечения кариеса зубов являются:

1. Минимальное иссечение здоровых тканей.

2. Отсутствие болевых ощущений: нет необходимости в инъекционной анестезии.

3. Не требует сложного и дорогостоящего оборудования, подводки воды, канализации, электроэнергии.

4. Не требует высокой квалификации специалиста.

5. Низкая себестоимость.

Описанную технологию пломбирования можно применять и при минимальном препарировании кариозной полости, когда обработка полости производится не только ручными инструментами, но и борами, без иссечения не пораженных кариозным процессом тканей. Полость при этом получается грушевидной формы. Такой подход позволяет уменьшить продолжительность лечения, свести к минимуму негативное влияние стоматологических процедур (в первую очередь «сверления зубов») на психику пациента. Без сомнения, этот метод является сомнительным с точки зрения предупреждения рецидивного кариеса, однако применение его, по нашему мнению, вполне оправдано в следующих случаях:

- при проведении лечения кариеса зубов в условиях, исключающих применение «композитных технологий» (в школьных стоматологических кабинетах, на выездной санационной работе, в стоматологических кабинетах, не имеющих соответствующего оснащения);

- при лечении пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной;

- при лечении физически немощных и умственно отсталых людей;

- при лечении пациентов пожилого возраста;

- при лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией.

Представляют интерес последние разработки компании GC в области совершенствования стеклоиономерных цементов: «Fuji IX GP EXTRA», «Fuji VIII GP» и «Fuji TRIAGE».

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составьте таблицу с положительными и отрицательными свойствами амальгамы.

2. Выпишите классификацию стеклоиономерных цементов.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. с соавт. «Терапевтическая стоматология», М., Медицина, 2003

Максимовский Ю.М. Современные пломбировочные материалы в клинической стоматологии. М.: Медпресс, 2008.

Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. –М., «Медицина», 2004. – 301 с.

Шу Х. «Стеклоиономерные цементы (тенденция развития) // Новости стоматологии, 1996, №2-3, с. 26-28

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Пациент К., 32 года, обратился с жалобами на боль от сладкого в области 48 зуба. Объективно: в 38 зубе на жевательной поверхности полость в пределах эмали и дентина, выполненная пигментированным размягченным дентином. Зондирование болезненно по дентин-эмалевой границе, перкуссия безболезненна, термопроба положительна без последействия, ЭОД=5 мкА. Зуб покрыт мягким зубным налетом.

Поставьте диагноз, какие способы изоляции от слюны будете использовать, какой материал предпочтителен для восстановления.