Профессиональное отбеливание (в условиях стоматологического кабинета)

а) Витальное отбеливание - наружное (внекоронковое).

б) Девитальное отбеливание - внутрикоронковое.

3. Смешанное (комбинированное) отбеливание, как способ максимизации отбеливающего эффекта, заключается в применении сильных веществ на основе перекиси карбамида в клинике как дополнение к домашнему лечению. Сочетание обоих систем позволяет добиться оптимального результата.

С момента представления практикующим стоматологам в конце 1980-х годов методики домашнего отбеливания, она стала популярной в качестве метода консервативного лечения дисколоритов. Эта техника, очень распространенная в мире, предусматривает применение пластиковых ложек и отбеливающих гелей на основе перекиси карбамида или водорода, ее применяют для осветления живых зубов, если изменение в цвете не носит чрезмерного характера. Она позволяет убирать пятна и потемнения, вызванные воздействием пищевых красителей, табаком и др., а также осветлять индивидуальный цвет зубов. Они будут выглядеть белее и обладать естественным блеском. Можно ожидать изменения цвета на 2-3 тона. Конечный результат зависит от структуры зубов и от типа потемнения. В первое посещение пациенту необходимо сделать профессиональную чистку зубов, фотодиагностику и определить начальный цвет зубов, снять оттиски для изготовления кап.

Во второе посещение производится примерка и сдача кап, пациента следует познакомить с правилами пользования данным отбеливающим средством и назначить день осмотра. Дома он самостоятельно заполняет капы гелем и носит их определенное врачом время (от 1 до 6 -8 часов в сутки). Капы носят до получения нужного результата. Максимальный эффект наступает через 2-3 недели, однако при флюорозе, «тетрациклиновых» пятнах нужный эффект может наступить и через 2-5 месяцев. Для поддержания результата отбеливания рекомендуется проводить профилактику раз в месяц (на один день или ночь), а через год повторять процедуру, но более кратковременно (до 1 недели).

В процессе отбеливания возможно возникновение гиперчувствительности зубов. Тогда нужно применить фтористые препараты и снять капы. При другом осложнении — ослаблении адгезивной связи между тканями зуба и пломбой — необходимо лечение зубов с постановкой пломб, а реставрацию можно проводить не раньше, чем через неделю. При воспалении десны следует проверить край капы. Однако всегда находятся пациенты, которые не способны лечиться самостоятельно дома. Иные не хотят ждать результатов несколько недель. Кроме того, многие имеют отчетливо выраженные нарушения цвета зубов, например, вызванные применением тетрациклина в раннем детском возрасте. Такие изменения очень плохо поддаются отбеливанию традиционными методами. Для всех перечисленных категорий пациентов существуют кабинетное или смешанное (домашнее + кабинетное) отбеливание.

Кабинетное отбеливаниепроизводится в случаях, если очень выражен дисколорит (депульпированные, «тетрациклиновые», «резорциновые» зубы). Суть методики заключается в применении исключительно в кабинете врача более концентрированного геля или раствора (30-35%) с защитой слизистой оболочки полости рта специальной резиновой мембраной-коффердамом. Кроме этого, для активации отбеливающего агента стоматолог может использовать лазер или специальные лампы.

Лазерная технология включает применение аргонового или диодного лазеров, и позволяет получить более светлый оттенок эмали без вреда ее строению и химическому составу. Следует знать, что лазер не отбеливает зубы, он просто ускоряет окислительное воздействие перекиси водорода. Поскольку используются ее высокие концентрации, полость рта должна быть тщательно подготовлена к процедуре. Эта система позволяет эффективно отбеливать окрашенные зубы за относительно короткий срок: большинство пациентов проходит лечение за одно посещение средней продолжительностью 2, 5 часа.

К преимуществам такого вида отбеливания относят скорость и качество достижения результата. Кроме того, офисное отбеливание позволяет качественно снизить цветность зубов, которые с трудом поддаются отбеливанию в домашних условиях. Это касается и глубокой пигментации, и некоторых других разновидностей пятен.

Офисное отбеливание - довольное серьезное мероприятие, требующее предварительной подготовки. Так, перед началом отбеливания требуется проведение целого комплекса мер:

· Санация полости рта

· Профессиональная гигиена полости рта с обучением некоторым правилам личной гигиены, способствующими отбеливанию

· Определение исходной цветности зубов по шкале VITA (только передних верхних резцов или большего числа зубов) с калибровкой результатов оценки цветности в присутствии ассистента.

Сегодня при отбеливании считается правилом хорошего тона сохранение начальных и конечных результатов лечения на цифровые носители информации, т.е. с помощью фотографирования. Благодаря такому контролю получается максимально объективная оценка процесса отбеливания. Итак, эффективность отбеливания может контролироваться самим пациентом, врачом и ассистентом по шкале цветности зубов, а также фотографированием.

Помимо контроля состояния зубов, крайне важной является оценка состояния десен, особенно, если планируется несколько посещений врача. Это необходимо для профилактики развития побочных эффектов при применении отбеливателей. Используются различные стандартные методы оценки состояния десны, например, индекс GI (ГИ), который варьирует в диапазоне от 0 до 3 в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений десны. Желательно также регистрировать наличие и степень кровоточивости десен, а также некоторые другие параметры полости рта.

Даже если в клинике существует какой-либо доминирующий метод отбеливания, необходимо обсудить с пациентом и другие возможные варианты, ознакомить с фотоиллюстрациями процесса и результатов отбеливания, дать информацию по условиям длительного сохранения эффекта, предложить варианты комплексного отбеливания (офисного и домашнего). Крайне важно также согласовать с пациентом степень отбеливания зубов, т.к. не всегда максимальное снижение цветности будет благоприятным для внешнего вида зубов у данного пациента.

Принцип офисного отбеливания достаточно прост и сводится к двум основным моментам:

· Защита слизистой оболочки полости рта от попадания отбеливателя

· Нанесение концентрированного отбеливателя на поверхность зубов по строго определенной методике.

· Удаление отбеливателя и промывание водой.

Все этапы офисного отбеливания могут быть выполнены даже за одно посещение врача. Это зависит от многих факторов, но особенно от состояния полости рта до лечения и типа пигментации зубов. В простейших случаях современные технологии позволяют прийти к врачу буквально на 1 час и добиться желаемого результата. Но для поддержания зубов в белоснежном состоянии все же придется выполнять несложные рекомендации врача, которые сегодня, как правило, выдаются в напечатанной форме в виде памятки для пациента.

Что касается возможных осложнений, то при правильном проведении отбеливания их риск ничтожен. Более того, такие наиболее распространенные побочные эффекты, как небольшое увеличение чувствительности зубов или раздражение десны, встречаются не столь часто и проходят самостоятельно у большинства пациентов буквально на следующий день после отбеливания. За многолетнюю историю изучения отбеливания многократно доказано, что процесс отбеливания по утвержденным и разрешенным (сертифицированным) методикам не сказывается на структуре и функции зубов, а значит, абсолютно безопасен для пациента.

Смешанное отбеливание заключается в сочетании офисного и домашнего отбеливаний. Возможна комбинация капового осветления и нанесения препаратов врачом-стоматологом. Одним из вариантов рассматривается сочетание отбеливающих паст в домашних условиях с периодическим фотоотбеливанием.

К комбинированному отбеливанию также относят сочетание офисного с внутренним отбеливанием.

Внутреннее отбеливание одного зуба, если имеются травма, осложнения кариеса, амальгамные пломбы или серебряные штифты, если ранее было проведено эндодонтическое лечение. Для такого отбеливания можно использовать 10% перекись карбамида или 3% перекись водорода, смешанные с натрия тетраборатом «ехtempore». Наиболее целесообразно применять готовое средство «Эндоперакс».

При внутреннем отбеливании противопоказаны высокие концентрации перекиси водорода, нагревание и свет. Последовательность операций при внутреннем отбеливании такова: плотно до верхушки закрыть корневой канал, обязательно сделать рентгенологический контроль; почистить зуб и определить цвет; сделать углубление в корневом канале, перекрыть корневую пломбу 2-3 мм., пломбой из стеклоиономерного цемента (например фуджи IX) до уровня вершины альвеолярного отростка челюсти, что бы избежать отрицательного воздействия - эрозию корня, отбеливающим препаратом, оставляют в полости зуба тампон с отбеливающим веществом (Opalescence Endo «Ultradent», Endoperox, «Septodont»); закрывают зуб герметической повязкой на 3-5 дней. В следующее посещение проконтролировать результат. При необходимости процедуру повторяют, пока врач не добьется желаемого результата. Окончательное лечение данного зуба (постановка пломбы, штифта, реставрация) производится не раньше, чем через неделю после завершения отбеливания.

Следует указать, что внутреннее отбеливание может привести к фрактуре коронки зуба или резорбции корня у десны (высокие концентрации, температура, отсутствие прокладки). В связи с тем, что не во всех случаях можно провести отбеливание (существуют противопоказания, о которых сказано ранее), прибегают к художественной реставрации зубов — восстановлению цвета, прозрачности, формы зуба с помощью композитных материалов последнего поколения или к изготовлению ортопедических конструкций — коронок, керамического ламината (винира). Таким образом, окончательное решение — нужно или не нужно, можно или нельзя отбеливать зубы может принять только врач. И при условии строгого выполнения всех рекомендаций, а специалистов-стоматологов пациентам гарантирована «голливудская улыбка». Обычно после отбеливания зубы приобретают свой первоначальный цвет через 2-5 лет. Для длительного сохранения достигнутой белизны очень много значит необходимый уход за зубами. Действительно хорошая гигиена, регулярная профессиональная чистка и периодическое проведение отбеливания позволяют иметь белозубую, сияющую улыбку столько лет, сколько хочется.

Осложнения, возникающие при внутреннем отбеливании зуба:

· Отлом коронковой части зуба

· Нарушение герметичности обтурации корневого канала

· Ожог десневого края

· Рецессия десны

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Составьте таблицу с положительными и отрицательными сторонами видов отбеливания.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 2003.

Кузьмина Э.М., Смирнова Т.А. Фториды в клинической стоматологии. // М., МГМСУ, 2001. – 32 с.

Кузьмина Э.М. Учебное пособие. Повышенная чувствительность зубов. – М., 2003. – 40с.

Орехова Л.Ю. Стоматология профилактическая. - М., 2005. – 272 с.

7. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

Пациент О., 26 лет, обратился с жалобами на дисколорит 12 зуба. Дисколорит возник через некоторое время после эндодонтического лечения 12 зуба.

Объективно: 12 зуб имеет серый оттенок, отличающийся от остальных зубов.

Поставьте диагноз, предложите план лечения.