Б) Флюороз.

Изменение цвета зубов эндогенным путем происходит также при повышенном содержании фтора в воде, вызывающем эндемический флюороз. Чем выше по отношению к оптимальному (lppm) количество фтора, тем более выражено повреждение минерализованных тканей. Иногда все зубы бывают матово-белыми до одного уровня.

Изредка встречаются полностью молочно-белые зубы — «фарфоровые». При детальном осмотре можно обнаружить микроволнистость эмали. Флюорозом могут поражаться все зубы, либо группы зубов, формирующихся в один период времени.

Поверхность эмали сохраняется блестящей в отличие от кариеса.

При высушивании зуба струей воздуха матовость эмали не усиливается. Интенсивность окраски зубов может увеличиваться, что связано с прижизненной их пигментацией. В клинике в зависимости от степени выраженности процесса различают легкую, среднюю, и тяжелую форму флюороза.

С возрастом цвет зуба меняется, однако оттенок может оста­ваться прежним, увеличивается его насыщенность и снижается светлота. Зрелые зубы соответствуют в расцветке VITA группам А и С с высокой интенсивностью оттенков А3—А3.5 или С2—С4.

Возрастные характеристики оптических свойств зуба в сово­купности можно представить следующим образом.

«Молодой» зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью. Его дентин содержит меньше пигментов. В результате в спектре отражения превалирует белый цвет, а поверхность эма­ли отличается относительно низким уровнем блеска.

Для «зрелого» зуба характерна сниженная рассеивающая спо­собность эмали и одновременно имеет место повышение избирательного отражения дентина, что и придает зубу присущий ему оттенок.

Возрастные изменения оптических свойств зуба, а именно снижение белизны, повышение блеска, изменение цвета, связаны с возрастными преобразованиями структур эмали, дентина, пульпы. Так, для эмали ''детских'' зубов характерны расширенные межпризменные пространства, микрощели, микропоры, высокая контрастность линий Ретциуса, обеспечивающие эффект рассеивания света.

Для зубов старших возрастных периодов характерна гомоге­низация структур путем существенного снижения объема микропор. Уменьшение количества зубной жидкости и органического компонента эмали, а также промежутков между кристаллическими структурами приводит к повышению однородности эмали. В результате ослабляется эффект рассеивания света и соответственно уменьшаются голубизна и опалесценция эмали.

Важнейшее значение в изменении оптических свойств имеют преобразования, происходящие на поверхности зуба.

Характерная для «молодого» зуба волнистость вестибулярной поверхности, образованная перикиматиями, с возрастом исчезает. Относительно гладкая поверхность обладает слабыми рассеиваю­щими свойствами, отсюда повышение блеска, уменьшение белиз­ны и «матовости» зуба. С другой стороны, в про­цессе жизнедеятельности на эмали образуются царапины и тре­щины, которые вызывают преломление лучей, выявляющее эти структуры.

Физиологическое стирание зубов формирует индивидуальные формы режущего края. В зависимости от типа прикуса площадка стертости на резцах может располагаться горизонтально (прямой прикус) или под углом к вестибулярной поверхности (глубокий прикус, ортогнатический). В первом случае обнажившийся слой дентина придает темный желтоватый или коричневатый оттенок режущему краю. Когда стирается преимущественно нёбная поверхность, истонченная вестибулярная выглядит прозрачной.

Причиной возрастного потемнения тканей может стать убыль эмали. Так, желтизна зуба бывает связана с истончением прозрачных голубоватых поверхностных слоев в процессе жизнедеятельности. Отмечается истирание эмали жесткой пищей, зубной щеткой, пастой. Воздействие на твердые ткани реактивными средами полости рта, особенно кислотами, также способствует убыли эмали. В результате начинает просвечиваться дентин, имеющий желтоватый по сравнению с эмалью оттенок.

Кроме того, в результате функциональной нагрузки и физиологического истирания одонтобласты секретируют дентинный матрикс в направлении пульпы, что приводит к образованию заместительного дентина. Параллельно просветы дентинных трубочек закрываются минеральными компонентами, образуя склерозированный дентин. Цвет склерозированного и вторичного дентина желто-коричневый или прозрачно-серый. Поэтому увеличение количества вновь образованного дентина делает стареющие зубы темнее или более серыми в первую очередь на участках высокой стираемости, особенно по режущему краю. Потемнение усиливают пигменты, легко проникающие в обнаженный дентин.

Появление коричневой окраски обусловлено также наличием микропор в интактной эмали. Заполненные ликвором, они обес­печивают высокую проницаемость для пигментов, содержащихся в ротовой жидкости. Пигментация эмали и дентина может раз­виваться как результат проникновения красителей в прижизнен­ные трещины зуба. Степень интенсивности, глубина и площадь окрашивания при этом варьируются в широких пределах, что связано с многообразием локализации, формы, распространен­ности и степени повреждения твердых тканей.

Пищевые красители легко проникают в трещины, вызывая ограниченную поверхностную или глубокую пигментацию, особенно выраженную при воздействии никотина или в сочетании с возрастными изменениями зуба. Фрактуры дентина с повреж­дением пульпы, равно как и уменьшение пульпы в объеме, спо­собствуют диффузионному изменению цвета зуба в результате потери или уменьшения розовых оттенков.

Несмотря на выраженные индивидуальные цветовые особенности зубов человека, затрудняющие типологические описания и их систематику, разрабатываются определенные подходы к груп­пированию зубов по их оптическим свойствам.

Nacagava предложил следующие горизонтальные цветовые варианты зубов человека:

1) Незначительные различия в цвете пришеечной трети, цен­тральной части и режущего края;

2) Незначительные цветовые вариации на вестибулярной по­верхности с диффузным распределением прозрачных участков (встречаются наиболее часто);

3) Существенные отличия и вариации цвета эмали в пришеечной области за счет просвечивания дентина (более характерно для зрелых зубов);

4) Вариабельность оттенков, характерная для центральной зоны, чаще в виде широких и узких менее «ярких» полос.

Yamamoto рассматривает три типа прозрачности эмали на вес­тибулярной поверхности зуба:

1 — нечеткое распределе­ние прозрачности по всей поверхности;

2 — прозрачность в области режущего края;

3 — прозрачность проксимальной области и режущего края.

Эстетические особенности зубов человека отражены в системе цвета, выделяющей следующие основные типы: светлые «мо­лодые» зубы; зубы «среднего возраста»; темные «пожилые» зубы; фронтальные зубы нижней челюсти; клыки; жевательные зубы.

Природный цвет зубов определяется комбинацией отражен­ного, пропускаемого и рассеянного поверхностью эмали света, а также отраженных от эмалево-дентинного соединения и различных слоев дентина лучей, где они, кроме того, подвергаются внутреннему рассеиванию, а также частично поглощаются. Пульпа в свою очередь обусловливает «живой» вид и розовые оттенки в общей гамме цвета зуба.

Таким образом, отсутствие блеска, тусклая поверхность эма­ли, пигментация или белесоватая окраска зуба заставляет пред­положить нарушение состава или структуры твердых тканей либо поражение пульпы.

Изменение оптических свойств отдельных зубов наиболее часто отмечается в результате кариозного процесса, девитализации или некроза пульпы. Системные нарушения цвета могут быть связаны с эндогенными или экзогенными воздействиями на различных стадиях формирования или функционирования зуба.

Окрашивание твердых тканей зуба при кариозных поражениях является наиболее частой причиной вследствие просвечивания сквозь эмаль зуба пигментированного содержимого кариозной полости, а также при девитализации или некроза пульпы вследствие просвечивания распада гемоглобина крови в дентинных канальцах.

Изменения цвета твердых тканей зуба при лечении кариеса и его осложнений возникают при:

А. Лечении кариеса

· Применении препаратов на основе нитрата серебра

· Пломбировании серебряной амальгамой

· Пломбировании СИЦ с серебром

· Применении эвгенол-содержащих лечебных прокладок

Б. Лечении осложнений кариеса

· Применении материалов для пломбирования корневых каналов на основе эвгенола

· Применении материалов для пломбирования корневых каналов, содержащих серебро

· При вложении в корневые каналы кальция с содержанием йодоформа

· При остаточном количестве девитализированных тканей или распада пульпы в полости зуба.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

Составьте таблицу причин изменения цвета зубов.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 2003

Максимовский Ю.М., Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М.: ГОЭТАР, 2009.

Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациент К., 22 года. Обратился с жалобами на серо-коричневое окрашивание зубов. В детстве принимал антибиотики тетрациклинового ряда.

Объективно: выраженный дисколорит в виде горизонтальных полос на поверхности всех зуба. Коричневое окрашивание в пришеечной области, серое по режущему краю.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения.

2. Пациент 23 лет обратился по поводу санации полости рта. При осмотре отмечается наличие меловидных пятен различной формы и величины на всех зубах. Эмаль гладкая, блестящая. Прикус — глубо­кий. Межзубные десневые сосочки в переднем отделе отечны, гиперемированы. Из анамнеза. Меловидные пятна отмечал с детства. Со слов паци­ента, подобные изменения зубов были у одноклассников и друзей. Родился и проживает в городе Коломне. Поставьте диагноз. Составьте план лечения.