Галлюцинации.

Галлюцинации — это расстройства восприятия, когда пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситу­ации не существует. Это так называемое восприятие без объекта. По образному выражению Ласега, иллюзии относятся к галлюци­нациям, как злословие к клевете (т. е. в основе злословия всегда есть реальный факт, передернутый или извращенный, в то время как в клевете нет даже намека на правду).

Выделяют галлюцинации по органам чувств: зрительные, слу­ховые, обонятельные, вкусовые, общего чувства (висцеральные и мы­шечные).

Галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые гал­люцинации обычно локализуются в пределах одного анализатора (например, только слуховые или только обонятельные и пр.). Сложные (комбинированные, комплексные) галлюцинации — это сочетание двух и более простых галлюцинаций.

Например, пациент видит лежащего у него на груди огромного удава (зрительные обманы восприятия), который «угрожающе шипит» (слуховые), чувствует его холодное тело и огромную тя­жесть (тактильные галлюцинации).

Кроме того, галлюцинации бывают истинными, более ха­рактерными для экзогенных психических заболеваний, при кото­рых пациент видит отсутствующие в данный момент картины или слышит несуществующие звуки, и ложными (псевдогаллюци­нации), чаще отмечаемыми при эндогенных расстройствах, в ча­стности шизофрении. По существу псевдогаллюцинации включа­ют в себя не только расстройства восприятия, но и патологию ассоциативного процесса, т. е. мышления.

Больная М., преподаватель одного из московских вузов, «внутренним взором» постоянно видела в своей голове две группы физиков, амери­канских и советских. Эти группы воровали друг у друга «атомные секре­ты», испытывали в голове больной атомные бомбы, от которых у нее «закатывались глаза». Больная все время мысленно разговаривала с ними то на русском, то на английском языке.

Для отграничения истинных галлюцинаций от ложных, имею­щих огромное значение для нозологической предположительно­сти заболевания, выделяют дифференциально-диагностические критерии:

1. Критерий проекции. При истинных галлюцинациях отмечается проекция галлюцинаторного образа во вне, т.е. больной слышит голос ушами, видит глазами, чувствует запах носом и т.д.

При псевдогаллюцинациях отмечается проекция образа внутри тела
пациента, т.е. он слышит голос не ушами, а головой и голос рас­полагается внутри головы или другой части тела. Точно также он видит зрительные образы внутри своей головы, груди или другой чисти тела. При этом больной говорит, что внутри тела находится кик бы маленький телевизор. Псевдогаллюцинации достаточно широко представлены и в художественной литературе. Так, например, принц Гамлет видел призрак своего отца «в глазе своего ума».

2. Критерий сделанности. Характерен для псевдогаллюцинаций.
Больной уверен, что демонстрация картинок в голове, вмонтирование в голову телевизора имагнитофона, записывающего его тайные мысли, специально подстроено могущественными орга­низациями или отдельными лицами. При истинных галлюцинациях никогда не бывает чувства сделанности, подстроенности.

3. Критерий объективной реальности и чувственной яркости.
Истинные галлюцинации всегда тесно связаны с реальным окружением и трактуются больными как существующие в реальности. Больной видит небольшого Кинг-Конга, сидящего на реальном стуле, в реальной комнате, в окружении реальных студентов, комментирующего реальную телевизионную программу и пьющего
водку из реального стакана. Псевдогаллюцинации лишены объективной реальности и чувственной живости. Так, слуховые псевдо­галлюцинации негромкие, неотчетливые, как бы отдаленные. Это не то голос, не то шепот, и не женский, и не мужской, и не
детский, и не взрослый. Иногда больные сомневаются, голос ли
это или же звучание собственных мыслей. Зрительные псевдогал­люцинации, нередко яркие, никогда не связаны с реальным ок­ружением, чаще они полупрозрачны, иконоподобны, плоски и лишены формы и объема,

4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются актуальным поведением, ибо больные
убеждены в реальности галлюцинаторных образов и ведут себя
адекватно их содержанию. При устрашающих образах они испы­тывают панический страх, при голосах угрожающего характера, доносящихся из соседней квартиры, ищут помощи в милиции и готовятся к обороне или прячутся у знакомых, а иногда просто
затыкают себе уши. Для псевдогаллюцинаций актуальность пове­дения не характерна. Больные с голосами неприятного содержания внутри головы продолжают безучастно лежать в постели. Крайне редко возможны «адекватные» псевдогаллюцинациям поступки.
Так, например, больной, длительное время слышавший голоса,
исходящие из большого пальца левой ноги, пытался отсечь последний.

5. Критерий социальной уверенности. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются чувством социальной уверенности. Так,
больной, испытывающий комментирующие галлюцинации непри­ятного содержания, убежден, что высказывания о его поведении слышат все жильцы дома. При псевдогаллюцинациях больные уве­рены, что подобные явления носят сугубо личный характер и пе­реживаются исключительно ими.

6. Критерий направленности на психическое или физическое
«Я». Истинные галлюцинации направлены на физическое «Я» больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому «Я». Другими словами, в первом случае страдает тело, а во втором — душа.

7. Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность ис­тинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время.
Такой закономерности при псевдогаллюцинациях, как правило, не отмечается.

В психиатрической практике чаще всего встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации.

Слуховые галлюцинации могут быть элементарными в виде шу­мов, отдельных звуков (акоазмы), а также в виде слов, речей, разговоров (фонемы). Кроме того, слуховые галлюцинации подраз­деляются на так называемые оклики (больной постоянно слы­шит, как его окликают по имени), императивные, комментиру­ющие, угрожающие, контрастирующие (контрастные), речедвигательные и т.д.

Императивные (приказывающие, повелительные) вербальные галлюцинации выражаются в том, что больной слышит приказы, противиться которым он почти не может. Эти галлюцинации не­сут значительную угрозу для окружающих и самого больного, так как «приказывают» обычно убить, ударить, уничтожить, взорвать, выбросить ребенка с балкона, отрубить себе ногу и т.д.

Комментирующие вербальные галлюцинации также весьма не­приятны для больного и выражаются в том, что голоса постоянно как бы обсуждают все поступки больного, его мысли и желания. Иногда они настолько тягостны, что единственный способ изба­виться от них больной находит в самоубийстве.

Угрожающие вербальные галлюцинации выражаются в том, что больные постоянно слышат словесные угрозы в свой адрес: их собираются зарубить, четвертовать, кастрировать, заставить вы­пить медленно действующий яд и т.д.

Контрастирующие (антагонистические) вербальные галлюци­нации носят характер группового диалога — одна группа голосов гневно осуждает больного, требует изощренно пытать и предать смерти, а другая — робко, неуверенно его защищает, просит от­срочки казни, уверяет, что больной исправится, перестанет пить, станет лучше, добрее. Характерно, что голоса не обращаются не­посредственно к больному, а дискутируют между собой. Иногда, впрочем, они дают ему прямо противоположные распоряжения, например засыпать и одновременно петь и делать танцевальные па. Этот вариант слуховых обманов восприятия является импера­тивной разновидностью антагонистических галлюцинаций. К кон­трастирующим расстройствам относятся также клинические слу­чаи, когда больной одним ухом слышит угрожающие, враждебно настроенные к нему голоса, а другим — доброжелательные, одоб­ряющие его действия.

Речедвигателъные галлюцинации Сегла характеризуются уве­ренностью больного в том, что кто-то говорит его речевым аппа­ратом, воздействуя на мышцы рта и языка. Иногда речедвигательный аппарат произносит не слышимые окружающими голоса. Многие исследователи относят галлюцинации Сегла к разновид­ности псевдогаллюцинаторных расстройств.

Зрительные галлюцинации по своей представленности в психопатологии занимают второе место после слуховых. Они колеблют­ся от элементарных (фотопсии) в виде дыма, тумана, искр до панорамических, когда больной видит динамические батальные сцены со множеством людей. Выделяют зоопсии, или зоологичес­кие зрительные обманы в виде различных агрессивных диких жи­вотных, нападающих на больного (чаще они отмечаются при ал­когольном делирии).

Демономанические галлюцинации — больной видит образы мистических и мифологических существ (черти, ангелы, русалки, оборотни, вампиры и т.д.).

Аутоскопические (дейтероскопические), или галлюцинации двойника — пациент наблюдает одного или нескольких двойников, которые полностью копируют его поведение и манеры. Вы­деляют отрицательные аутоскопические галлюцинации, когда больной не видит своего отражения в зеркале. Аутоскопии описа­ны при алкоголизме, при органических поражениях височных и теменных отделов головного мозга, при явлениях гипоксии после операции на сердце, а также на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. Аутоскопические галлюцинации, по-видимому, испытывали Гейне и Гёте.

Микроскопические (лилипутные) галлюцинации — обманы вос­приятия носят уменьшенные размеры (множество гномиков, оде­тых в чрезвычайно яркие одежды, как в кукольном театре). Эти галлюцинации чаще встречаются при инфекционных психозах, алкоголизме и при интоксикации хлороформом и эфиром.

Больной М. видел множество маленьких, но крайне озлобленных и агрессивно настроенных к нему крыс, которые гонялись за ним по всей квартире.

Макроскопические обманы восприятия — перед больным пред­стают великаны, жирафоподобные животные, огромные фанта­стические птицы.

Полиопические галлюцинации — множество одинаковых галлюцинаторных образов, как бы созданных под копирку, отмечаются при некоторых формах алкогольных психозов, например при бе­лой горячке.

Аделоморфные галлюцинации — это зрительные обманы, ли­шенные четкости форм, объемности и яркости красок, бестелес­ные контуры людей, летающих в конкретном замкнутом простран­стве. Многие исследователи относят аделоморфные галлюцина­ции к особой форме псевдогаллюцинаций; характерны для ши­зофренического процесса.

Экстракампинные галлюцинации — больной видит уголком глаза позади себя вне поля обычного зрения какие-то явления или людей. Когда он поворачивает голову, эти видения мгновен­но исчезают. Галлюцинации встречаются при шизофрении.

Гемианопсические галлюцинации — выпадение одной полови­ны зрения, встречаются при органическом поражении централь­ной нервной системы.

Галлюцинации типа Шарля Боннэ — всегда истинные обманы восприятия, отмечаются при поражении какого-либо анализато­ра. Так, при глаукоме или отслойке сетчатки отмечается зритель­ный вариант этих галлюцинаций, при отитах — слуховой.

Отрицательные, т.е. внушенные зрительные галлюцинации. Больному в состоянии гипноза внушают, что после выхода из гипнотического состояния он, например, не увидит на столе, за­валенном книгами и блокнотами, абсолютно ничего. Действитель­но, после выхода из гипноза человек в течение нескольких секунд видит совершенно чистый и пустой стол. Эти галлюцинации, как правило, недолговечны. Они не являются патологией, а скорее свидетельствуют о степени гипнабельности человека.

В диагностике психического заболевания большое значение при­дается тематике зрительных галлюцинаций (как, впрочем, и слухо­вых). Так, религиозные темы галлюцинаций характерны для эпи­лепсии, образы погибших родственников и близких — для реактив­ных состояний, видения алкогольных сцен — для белой горячки.

Обонятельные галлюцинации представляют собой мнимое вос­приятие крайне неприятных, порой отвратительных запахов раз­лагающегося трупа, тления, горелого человеческого тела, испраж­нений, зловония, необычного яда с удушливым запахом. Нередко обонятельные галлюцинации невозможно отличить от обонятель­ных иллюзий. Иногда у одного и того же пациента существуют синхронно оба расстройства. Такие больные нередко стойко отка­зываются от приема пищи.

Обонятельные галлюцинации могут возникать при различных психических заболеваниях, но прежде всего они характерны для органического поражения головного мозга с височной локализа­цией (так называемые унцинатные припадки при височной эпи­лепсии).

Вкусовые галлюцинации часто сочетаются с обонятельными и выражаются в ощущении наличия в ротовой полости гнили, «мертвечины», гноя, испражнений и т.д. Эти расстройства с одинаковой частотой встречаются как при экзогенных, так и эндогенных психических заболеваниях. Сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций и иллюзий, например при шизофрении, указыва­ет на злокачественность течения последней и плохой прогноз.

Тактильные галлюцинации представляют собой ощущение прикосновения к телу чего-то горячего или холодного (термические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические), схватывания туловища со спины (гаптические), ползания но коже насекомых и мелких животных (наружная зоопатия), на­личия под кожей «как бы насекомых и мелких животных» (внут­ренняя зоопатия).

Некоторые исследователи относят к тактильным галлюцина­циям также симптом постороннего тела во рту в виде ниток, во­лос, тонкой проволоки, описанный при тетраэтилсвинцовом де­лирии. Этот симптом по существу является проявлением так на­зываемых рото-глоточных галлюцинаций.

Тактильные галлюцинации весьма характерны для кокаиновых психозов, делириозного помрачении сознания различной этио­логии, шизофрении. При последней тактильные галлюцинации нередко локализуются в области половых органов, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Висцеральные галлюцинации выражаются в ощущении в полостях тела каких-то мелких животных или предметов (в желудке живут зеленые лягушки, в мочевом пузыре они разводят головастиков).

Функциональные галлюцинации возникают на фоне реального раздражителя и существуют до тех пор, пока действует этот раз­дражитель. Например, на фоне скрипичной мелодии пациент слы­шит одновременно и скрипку, и «голос». Как только смолкает музыка, прекращается и слуховое галлюцинирование. Другими сло­вами, больной воспринимает параллельно и реальный раздражи­тель (скрипку), и голос императивного характера (что и отличает функциональные галлюцинации от иллюзий, так как здесь не происходит трансформации музыки в голоса). Выделяют зрительный, обонятельно-вкусовой, вербальный, тактильный и прочие вари­анты функциональных галлюцинаций.

Близки к функциональным рефлекторные галлюцинации, кото­рые выражаются в том, что при воздействии на один анализатор они возникают с других, но существуют лишь во время раздраже­ния первого анализатора.

Например, при взгляде на определенную картину больной испыты­вает прикосновение чего-то холодного и мокрого к пяткам (рефлектор­ные гигрические и термические галлюцинации). Но как только он отво­дит взгляд от этой картины, эти ощущения мгновенно исчезают.

Кинестетические (психомоторные) галлюцинации проявляются в том, что у больных возникает ощущение движения некоторых ча­стей тела помимо их воли, хотя на самом деле движений нет. Встре­чаются при шизофрении в рамках синдрома психического авто­матизма.

Гипногогические и гапнопомпические галлюцинации появляются у больного перед засыпанием: на фоне закрытых глаз возникают различные видения, картины действия с включением других ана­лизаторов (слухового, обонятельного и т.д.). Как только глаза от­крываются, видения мгновенно исчезают. Такие же картины мо­гут появиться и в момент пробуждения, также на фоне закрытых глаз. Это так называемые просоночные, или гипнопомпические, гал­люцинации.

Экстатические галлюцинации отмечаются в состоянии экстаза, отличаются яркостью, образностью, воздействием на эмоциональ­ную сферу больного. Часто имеют религиозное, мистическое со­держание. Могут быть зрительными, слуховыми, комплексными. Держатся длительное время, отмечаются при эпилептическом и истерическом психозах.

Галлюциноз — психопатологический синдром, который характеризуется выраженными обильными галлюцинациями на фоне ясного сознания. При острых галлюцинозах критического отно­шения к болезни у пациентов нет. При хроническом течении галлюциноза может появиться критика к галлюцинаторным переживаниям. Если периоды галлюциноза чередуются со светлыми про­межутками (когда галлюцинации полностью отсутствуют), гово­рят о психической диплопии.

При алкогольном галлюцинозе отмечается обилие слуховых галлюцинаций, иногда сопровождаемых вторичными бредовыми идеями преследования. Наступает при хроническом алкоголизме, мо­жет проявляться в острой и хронической форме.

Галлюциноз педункулярный возникает при локальном поражении ствола мозга в области третьего желудочка и ножек мозга вследствие кровоизлияния, опухоли, а также при воспалитель­ном процессе указанных областей. Проявляется в виде движущихся цветных, микроскопических зрительных галлюцинаций, постоянно меняющих форму, величину и положение в пространстве. Они, как правило, появляются в вечернее время и не вызывают у больных страха или беспокойства. К галлюцинациям сохраняется критика.

Галлюциноз Плаута — сочетание вербальных (значительно реже зрительных и обонятельных) галлюцинаций с бредом преследова­ния или воздействия при неизмененном сознании и частичной критикой. Эта форма галлюциноза описана при сифилисе мозга.

Галлюциноз атеросклеротический встречается чаще у женщин. При этом галлюцинации вначале являются изолированным, по мере углубления атеросклероза отмечается усиление характерных при­знаков: ослабление памяти, интеллектуальное снижение, безраз­личие к окружающему. Утрачивается критическое на первых этапах заболевания отношение к галлюцинациям. Содержание галлюци­наций чаще нейтральное, касается простых житейских дел. С тече­нием атеросклероза галлюцинации могут принимать фантастический характер. Отмечается, как следует из названия, при церебральном атеросклерозе и при некоторых формах старческого слабоумия.

Галлюциноз обонятельный — обилие обонятельных, чаще не­приятных галлюцинаций. Нередко сочетается с бредом отравле­ния, материального ущерба. Отмечается при органической цереб­ральной патологии и при психозах позднего возраста.