Детоксикацоинный плазмаферез. Термин «плазмаферез» (от греч

Термин «плазмаферез» (от греч. 'apheresis'-удаление) был предложен I.I. Abel et al. (США) в 1914 году. Им же была разработана и техника плазмафереза. Вместе с тем, почти полвека плазмаферез не находил практического применения. В клинической практике, вероятно, плазмаферез был впервые применен J. Waldenstrom в 1944 году. В нашей стране плазмаферез в лечебных целях был применен в 1964 г. Р.А. Макеевой при синдроме повышенной вязкости крови, обусловленным макроглобулинемией Вальденстрема.

Существует 2 технологии: центрифужная и мембранная (фильтрационная).

По центрифужной технологии возможно выполнение 2 вариантов детоксикацоинного плазмафереза (ДПФ). При ступенчато-поэтапным или дискретном ручным методом плазмофереза производят забор крови по 0, 25-0, 5 л в сдвоенные стандартные мешки контейнера «Гемакон500/300» или стеклянные флаконы с цитратным стабилизатором. После чего эти емкости центрифугируют в центрифуге. После завершения центрифугирования отделившуюся плазму ручным плазмоэкстрактором переводят в меньшую емкость гемакона или отсасывают из флакона. В емкость с эритроцитами вводит 200 мг сбалансированного солевого или белкового кровезаменителя, после чего эритроцитная масса возвращается больному. В ходе 1 цикла дискретного плазмофереза можно удалить 2000-350 мл цитратной плазмы. Иногда для повышения детоксикационого эффекта процедуры эритроциты дважды отмывают: разбавляют изотоническим раствором NaCl и повторно центрифугируют при скорости 2500 об./мин в течение 10 мин.

Продолжительность одного цикла дискретного ДПФ – до 60 мин. Вся процедура включает 3-5 циклов за сеанс, ибо отчетливое действие проявляется только тогда, когда общий объем плазмоизвлечение составляет около половины ОЦК, т. е. минимум 1.2-1.5 л у взрослого пациента. Непрерывный, или аппаратный ДПФ по центрифужной технологии проводят с использованием аппаратов – сепараторов крови. Эти аппараты позволяют быстро извлекать плазму крови в количествах, необходимых для получения терапевтического эффекта процедуры, вплоть до полной замены ОЦП: 800-1200 мл плазмы удаляется примерно за час работы сепаратора, подключенного к сосудистой системе больного. Отделение плазмы крови в делительной камере, принципиально представляющей центрифугу и реинфузия ресеспендированных эритроцитов больного происходит в замкнутой перфузионной системе. Это исключает возникновение основных циркуляторных осложнений дискретного ДПФ и позволяет комбинировать аферезные методики гемокоррекции с сорбционными в одном перфузионном контуре.

При мембранной технологии ДПФ обеспечивается разделением крови на основные компоненты путем фильтрации по градиенту давления через устройство, содержащие непроницаемую для клеток крови мембрану – плазмофильтры. Мембранный плазмоферез может быть выполнен при размещении плазмофильтра в перфузионном контуре аппарата с принудительной циркуляцией крови больного или по безаппаратной методике, которая является в данном случае дискретной. Для этого выполняют эксфузию крови в контейнер со стабилизатором, а затем выполняют возвращение эритроцитов после прохождения крови через плазмофильтр из контейнера, поднятого на высоту более 1 м над уровнем постели пациента.

Осложнения:

· Аллергические и пирогенные реакции возникают в связи с инфузией белковых препаратов, донорской плазмы и других трансфузионных средств.

· Кровотечения. После введения гепарина можно ожидать развития повышенной кровоточивости ран и возникновения кровотечения из стрессовых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта. В этих случаях процедуру следует прекратить и нейтрализовать гепарин 1% раствором протамин-сульфата из расчета 1: 1.5 или 1: 2.0. Для правильного расчета необходимого уровня гепаринизации целесообразно использовать определение времени активированного свертывания.

· Коллаптоидные реакции. Возникают чаще всего при неадекватном балансе жидкости и развивающейся гиповолемии. При возникновении гипотонии следует: уменьшить до предела скорость экстракорпорального кровотока, прекратить процесс фильтрации плазмы, перекрыв отводящую плазму магистраль, ускорить введение плазмозамещающих растворов. При прогрессирующей гипотонии (снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. процедуру следует прекратить.

· Отек легких. Развивается также при неадекватном балансе жидкости в экстракорпоральном контуре на фоне гиподинамического синдрома. При развитии отека легких процедуру следует прекратить и начать общепринятые консервативные мероприятия.

· Тромбоз фильтров. Неадекватная гепаринизация может привести к тромбозу фильтрационных колонок, что проявляется повышением давления в артериальной магистрали экстракорпорального контура и падением скорости фильтрации. При развитии тромбоза колонки следует прекратить процедуру, либо заменить магистрали и фильтрационные колонки.

· Гемолиз. В числе так называемых технических осложнений следует отметить гемолиз. Он бывает обусловлен превышением допустимого трансмембранного давления на плазмо- и гемофильтрах. При возникновении гемолиза следует уменьшить до предела скорость экстракорпорального кровотока, проверить проходимость венозной канюли, прекратить или предельно уменьшить количество и объем вводимых плазмозамещающих растворов, отрегулировать работу соответствующих роликовых насосов, создающих трансмембранное давление на плазмо- и гемофильтре. При продолжающемся гемолизе процедуру следует прекратить.

Операция замещения крови (ОЗК)

ОЗК проводят при интоксикациях, сопровождающихся токсическим поражением крови (образование метгемоглобина, гемолиз, разрушение холинэстеразы и др.). Эффективна в течение 3-5 часов после отравления. Возможно проведение ОЗК в объеме 2-3 ОЦК, с возмещением 2/3 объема эритроцитарной массой и 1/3 свежезамороженной плазмой. Противопоказанием является нарушение гемодинамики и свертывающей системы крови (шок, отек легких, тромбофлебит).