Отравления едкими веществами (кислоты, щелочи, окислители)

Причина тяжести состояния и танатогенеза: болевой синдром; ОДН (ларинго-, бронхиолоспазм, острый стенотический ларинготрахеит, пневмонит,); тяжелые нарушения метаболизма; гемолиз; коагулопатия и кровотечение из пищеварительного тракта; гепаторенальный синдром.

Неотложная помощь. Догоспитальный этап. Оценка анамнестических данных. Оценка клинических данных (ожог кожи лица, слизистой губ, полости рта, глотки, осиплость голоса, болевой синдром, одышка). Первичные неотложные действия при угрозе жизни. При тяжелом болевом синдроме с развитием ожогового шока: при отравлении кислотами – спрей 2% раствора соды в ротовую полость и глотку; спрей местного анестетика в ротовую полость и глотку, обезболивающие в/в. При ларингоспазме с асфиксией вплоть до гипоксической комы: спрей (см выше); при раскрытии голосовой щели – оксигенотерапия; при закрытой голосовой щели – интубация с переходом на ИВЛ. При бронхиолоспазме в ответ на аспирацию аэрозолей и паров едких веществ; спрей (см выше); оксигенотерапия; аэрозольное введение α -адреномиметиков (алупента или его аналогов); эуфиллин в/в. При стенотическом ларинго-трахеите: спрей (см выше+глюкокортикоиды); оксигенотерапия; преднизолон в/в. Катетеризация центральной или периферической вены для инфузии (глюкокортикоиды, обезболивающие и т.д.). Обработка пищеварительного тракта: введение в желудок толстого зонда смазанного анестетиком; взятие желудочного содержимого на анализ; промывание желудка водой до чистых промывных вод; прием столовой ложки растительного масла или альмагеля. Контроль диуреза: катетеризация мочевого пузыря (моча на анализ); фуросемид в/в с оценкой эффекта; при сохранении функции почек начать инфузионную терапию (5% раствор глюкозы, полиионные растворы.). Транспортировка пострадавшего в больницу.

Госпитальный этап. Диагностические действия: оценка клинических данных; контроль диуреза; лабораторные исследования (свободный гемоглобин, КОС, электролитный баланс, функциональная оценка дыхания). Интенсивная терапия. Обезболивание в/в и орошение спреем. Продолжить респираторную терапию направленную на поддержание проходимости ВДП. Антибактериальная терапия (без нефротоксического действия). Продолжить стимуляцию диуреза фуросемидом и маннитолом с гемодилюцией. При развитии ОПН – гемодиализ. Проводить коррекцию вводно-электролитного баланса, кристаллоидными и коллоидными растворами под контролем АД, ЦВД, электролитов, гематокрита, диуреза. Коррекция КОС.

· Форсированный диурез – позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Основан на применении осмодиуретиков (маннитол, мочевина) и (или) салуретиков (лазикс, фуросемид). Включает 3 этапа: водную нагрузку, в/в введение диуретиков и заместительную инфузию растворов электролитов (1-2 л растворов; осмодиуретики 1-2 г/кг в/в за 15 мин или салуретики 80-100 мг; растворы электролитов и глюкозы; при необходимости повторяют через 5 часов). Применяют при отравлении барбитуратами, салицилатами, алкалоидами ядовитых растений, ядохимикатами, металлами и тд. Противопоказания: стойкий коллапс, хроническая недостаточность кровообращения 2-3 ст., почечная недостаточность.

· Гемодиализ (искусственная почка). В основе метода лежит градиент концентрации лишь некоторых низко- и среднемолекулярных соединений (мочевина, электролиты, креатинин и др.), обмен которых через диализную мембрану осуществляется за счет броуновского движения молекул. Гемодиализ проводят с помощью аппаратов искусственной почки (АИП) различной конструкции, в которых через полупроницаемую мембрану присходит обмен метаболитами, электролитами, недоокисленными продуктами распада, экзогенными ядами между кровью больного и диализирующей жидкостью аппарата. Соединение больного с аппаратом осуществляют с помощью наружного или подкожного артериовенозного либо наружного вено-венозного шунта. С целью профилактики тромбообразования в аппарате используют гепарин, который либо вводят больному внутривенно из расчета 150 ЕД/кг перед началом гемодиализа, либо добавляют непосредственно в 'кровь, заполняющую аппарат искусственной почки (500 ЕД на 1, 5–2 л диализата). Гемодиализ в среднем продолжается 4 – 6 ч и требует тщательного контроля за состоянием гемодинамики, свертывающей системы крови, электролитного баланса, КОС. Показания: острая и хроническая почечная недостаточность. Противопоказания: токсический шок, низкий градиент концентрации мочевины и креатинина.

· Гемосорбция (ГС) – способ удаления из организма токсичных веществ среднемолекулярной массы при перфузии крови через колонку, заполненную селективным или неселективным сорбентом. Сорбент, преимущественно углеродистый, контактируя непосредственно с кровью, адсорбирует и абсорбирует токсичные вещества (креатинин, билирубин, барбитураты и т.п.), а очищенная кровь возвращается больному. С помощью селективных сорбентов можно избирательно сорбировать конкретные токсичные вещества. Через колонку с сорбентом обычно пропускается 1, 5–2 объема ОЦК после предварительного введения больному 5000–10 000 ЕД гепарина. Показания: эндотоксемия II–III степени, обусловленная накоплением в крови метаболитов и ядов в токсических концентрациях, ответственных за развитие полиорганной и системной недостаточности. Противопоказания: анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия, шоковые состояния, ДВС-синдром. Осложнения: гипотензия, озноб, фибринолиз и связанные с ним кровотечения, гемолиз, " закисление крови".

· Недостаток гемосорбции заключается в том, что наряду с сорбцией токсичных веществ на гранулах сорбента происходят фиксация белковых фракций, абсорбция электролитов, витаминов и др. С целью компенсации этих потерь после сеанса ГС рекомендуется переливание 100 – 200 мл 10% раствора альбумина, электролитов, свежезамороженной плазмы

· Гипербарическая оксигенация.

· Плазмаферез, лимфосорбция, плазмасорбция, ультрафильтрация.

· УФО крови.

· Перитонеальный диализ, обменное переливание крови.

Отравления едкими веществами (кислоты, щелочи, окислители) Причина тяжести состояния и танатогенеза: болевой синдром; ОДН (ларинго-, бронхиолоспазм, острый стенотический ларинготрахеит, пневмонит,); тяжелые нарушения метаболизма; гемолиз; коагулопатия и кровотечение из пищеварительного тракта; гепаторенальный синдром.

Неотложная помощь. Догоспитальный этап. Оценка анамнестических данных. Оценка клинических данных (ожог кожи лица, слизистой губ, полости рта, глотки, осиплость голоса, болевой синдром, одышка). Первичные неотложные действия при угрозе жизни. При тяжелом болевом синдроме с развитием ожогового шока: при отравлении кислотами – спрей 2% раствора соды в ротовую полость и глотку; спрей местного анестетика в ротовую полость и глотку, обезболивающие в/в. При ларингоспазме с асфиксией вплоть до гипоксической комы: спрей (см выше); при раскрытии голосовой щели – оксигенотерапия; при закрытой голосовой щели – интубация с переходом на ИВЛ. При бронхиолоспазме в ответ на аспирацию аэрозолей и паров едких веществ; спрей (см выше); оксигенотерапия; аэрозольное введение α -адреномиметиков (алупента или его аналогов); эуфиллин в/в. При стенотическом ларинго-трахеите: спрей (см выше+глюкокортикоиды); оксигенотерапия; преднизолон в/в. Катетеризация центральной или периферической вены для инфузии (глюкокортикоиды, обезболивающие и т.д.). Обработка пищеварительного тракта: введение в желудок толстого зонда смазанного анестетиком; взятие желудочного содержимого на анализ; промывание желудка водой до чистых промывных вод; прием столовой ложки растительного масла или альмагеля. Контроль диуреза: катетеризация мочевого пузыря (моча на анализ); фуросемид в/в с оценкой эффекта; при сохранении функции почек начать инфузионную терапию (5% раствор глюкозы, полиионные растворы.). Транспортировка пострадавшего в больницу.

Госпитальный этап. Диагностические действия: оценка клинических данных; контроль диуреза; лабораторные исследования (свободный гемоглобин, КОС, электролитный баланс, функциональная оценка дыхания). Интенсивная терапия. Обезболивание в/в и орошение спреем. Продолжить респираторную терапию направленную на поддержание проходимости ВДП. Антибактериальная терапия (без нефротоксического действия). Продолжить стимуляцию диуреза фуросемидом и маннитолом с гемодилюцией. При развитии ОПН – гемодиализ. Проводить коррекцию вводно-электролитного баланса, кристаллоидными и коллоидными растворами под контролем АД, ЦВД, электролитов, гематокрита, диуреза. Коррекция КОС.

Длительность занятия: 4 часа.

Место проведения занятия: учебные комнаты, палаты стационара, реанимационные отделения.

Оснащение занятия: муляжи, фантомы, наркозные аппараты, аппараты ИВЛ, наборы для интубации, коникотомий, трахеостомий, КПВ, мультимедийные презентации, учебные фильмы, стенды.

Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 15 мин.

4.Семинар по теме – 45 мин.

5.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками, например: осмотр больных, работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, данными обследования, алгоритмами диагностики и лечения, решение типовых ситуационных задач с ответами – 60 мин.

6.Клинический разбор больных – 20 мин.

7.Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

8. Подведение итогов занятия – 10 минут.

9. Воспитательные аспекты занятия.

Тестовые задания

1.Какой метод применяют для оценки вентиляции в соответствии со стандартом минимального мониторинга во время интенсивной терапии:

е. пульсоксиметрию;

Какой метод при

Тестовые задания

1. Лечение олигурии при гиповолемическом шоке заключается:

а. в восполнении ОЦК

б. во внутривенном введении маннита

в. во внутривенном введении лазикса

г. во внутривенном введении эуфиллина

д. в проведении гемодиализа

2. Пути попадания ядовитых веществ в организм:

а. через кожу;

б. через рот;

в. через дыхательные пути;

г. инъекционный;

д. все выше перечисленные.

3. Как прекратить воздействие токсического вещества на организм пострадавшего:

а. вынос пострадавшего из очага;

б. удаление токсического вещества с одежды пострадавшего;

в. удаление токсического вещества с поверхности тела пострадавшего;

г. введение антидотов;

д. выведение токсических веществ из организма пострадавшего;

е. все выше перечисленное.

4. Какой из перечисленных веществ является «кровяным ядом»:

а. аммиак;

б. окись углерода (угарный газ);

в. хлор.

5. При авариях связанных с выбросом высоких концентраций хлора в атмосферу происходит моментальная гибель пострадавшего. Почему?

а. спазм голосовой щели пострадавшего;

б. ожог слизистых верхних дыхательных путей;

в. паралич дыхательного центра.

6. После отравления какими веществами у пострадавшего в дальнейшем может наступить слепота?

а. ФОС;

б. Окись углерода (угарный газ);

в. Метиловый спирт.

7. В каком случае клинической смерти кожные покровы пострадавшего остаются розового цвета?

а. при отравлении метиловым спиртом;

б. при отравлении снотворными веществами;

в. при отравлении угарным газом;

г. при отравлении хлором.

8. В каких случаях клинической смерти зрачки пострадавшего могут остаться узкими?

а. при отравлении метиловым спиртом;

б. при отравлении снотворными веществами;

в. при отравлении фосфорорганическими соединениями;

г. при отравлении наркотическими веществами.

9. В течении отравлений различают:

а. 2 периода;

б. 3 периода;

в. 4 периода;

г. 5 периодов.

10. К антидотам физического взаимодействия относят:

а. активированный уголь;

б. марганцовокислый калий;

в. натрий-тиосульфат.

Ситуационные задачи

1. Больной 28 лет доставлен в токсикологическое отделение после злоупотребление алкоголем. Больной без сознания, анизокория, «плавающие» глазные яблоки, тризм клокочущее дыхание, пульс 130 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт.ст. Какой диагноз вы поставите? Ваши действия.

2. Пострадавший 18 лет, парился в домашней бане. Отмечает слабость, головокружение, головную боль, кожные покровы гиперемированы с акроцианозом, нарастающая одышка, пульс 120 уд./мин., АД 80-40 мм рт.ст. Какой диагноз вы поставите? Ваши действия.

Литература:

· Куценко С.А. Основы токсикологии./ Санкт-Петербург, 2002 г. – 314сс.

· Бадюгин И.С. (Ред.). Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения. - М.: Воен. изд., 1992. - 334 с.

· Ганжара П.С., Новиков А.А. Учебное пособие по клинической токсикологии. - М.: Медицина, 1979. - 335 с.

· Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. - Л.: Медицина, 1986. - 279 с.

· Исидоров В.А. Введение в химическую экотоксикологию. Учебное пособие. - СПб.: Химиздат, 1999. - 142 с.

· Крылов С.С. и соавт. Клиническая токсикология лекарственных средств. Холинотропные препараты. - СПб.: Изд. Лань, 1999. - 157 с.

· Лужников Е.А. Клиническая токсикология. - М.: Медицина, 1994. - 255 с.

· Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькина Э.К. (Ред.). Клиническая токсикология детей и подростков. Часть 2. - СПб.: Интермедика, 1999. - 400 с.

· Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькина Э.К., Неженцева М.В. (Ред.). Клиническая токсикология детей и подростков. Часть 1. - СПб.: Интермедика, 1998. - 304 с.

· Султанов М.Н. Укусы ядовитых животных. Клиника, патогенез, лечение и профилактика укусов змей и других ядовитых животных. - М.: Госиздат мед. лит., 1963. - 152 с.

Приложение № 2 к УМК

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС

Утверждаю:

Зав. кафедрой

Проф._______________ М.Ф. Заривчацкий

__.__.2009