Возбудитель. Возбудитель - облигатно анаэробная грамположительная спорообразующаяся палочка Clostridium tetani семейства Bаcillaceae

Возбудитель - облигатно анаэробная грамположительная спорообразующаяся палочка Clostridium tetani семейства Bаcillaceae. Споры распологаются терминально, придавая бактериям вид " барабанных палочек" или " теннисных ракеток". C. Tetani образуют сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин) и так называемую низкомолекулярную фракцию.

· Тетаноспазмин - один из самых сильных биологических ядов. Представляет собой полипептид с " дистанцированным" механизмом действия, так как бактерии редко покидают пределы первичного очага инфицирования. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них (за счет опосредованного лигандами эндоцитоза) путем ретроградного аксонного транспорта попадает в ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов (в частности, гличина и Y- аминомасляной кислоты) в синапсах (токсин связывается с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином). Первоначально токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. В результате токсин появляется на 2-е сутки, достигая пика образования к 5-7-му дню.

· Тетанолизин проявляет гемолитическое, кардиотоксическое и летальное действие, вызывает развитие местных некротических поражений. В патогенезе заболевания этот токсин играет менее важную роль. Максимальное накопление токсина в культуре наблюдают уже через 20-30 ч. Процессы его образования не связаны с синтезом титаноспазмина. Низкомолекулярная фракция усиливает секрецию медиаторов в нервно-мышечных синапсах.

В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его наиболее ранний признак - тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период - тризм, " сардоническая улыбка", дисфагия и ригидность затылочных мышц. Это признаки проявляются рано и почти одновременно.

· Тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затрудненному открыванию рта.

· Тонические судороги мимической мускулатуры выражаются в " сардонической улыбке" (risus sadonicus), придающей лицу больного своеобразное выражение морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта (рис. 24, см.цв.вклейку)

· Дисфагия (затрудненное болезненное глотание) обусловлена судорожным спазмом мышц глотки. Сочетание тризма, " сардонической улыбки" и дисфагии характерно только для столбняка.

· Регидность затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры, при столбняке не является менингеальным симптомом и не сочетается с другими менингеальными знаками (симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

В разгар заболевания болезненные тонические судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей (не захватывая кисти и стопы). Тоническое напряжение мышц постоянно, расслабление мышц, как правило, не происходит даже во сне. Четко обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной скелетной мускулатуры. С 3-4-го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твердыми, как доска, ноги чаще вытянуты, движения в них ограничены. Одновременно в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, дыхание становится поверхностным и учащенным.

В результате выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжелом столбняке развивается опистотонус: при положении больного на спине голова его запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку.

На фоне постоянного тонического напряжения скелетной мускулатуры периодически с различной частотой возникают титанические судороги. Их продолжительность сначала колеблется от нескольких секунд до минуты. Чаще всего их провоцируют слуховые, зрительные и тактильные раздражители. В легких случаях заболевания наблюдают 1-2 приступа судорог в день, при тяжелом течении столбняка они могут повторяться до десятков раз в течение часа, становятся более длительными и распространенными. Приступы судорог возникают внезапно. При этом лицо больного принимает страдальческое выражение и становится циантичным, более четко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Повышается температура тела, кожа *особенно лица) покрывается крупными каплями пота, отмечают гиперсаливацию, тахикардию, одышку, тоны сердца громкие, АД склонно к повышению. Судорожный синдром развивается и усиливается при сохранении ясного сознания больного, спутанное сознание и бред проявляются лишь незадолго до смерти.

Период с конца первой недели и до 10-14-го дня болезни наиболее опасен для жизни больного. Метаболический ацидоз и резкое усиление обмена веществ обуславливают гиперпирексию, повышенное потоотделение. Затруднено выделение мокроты, поскольку кашель провоцирует тетанические судороги. Ухудшение вентиляции легких часто способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний. Сердце расширено за счет обоих желудочком, тоны громкие. Печень и селезенка не увеличены. Глубокая интоксикация ствола мозга становится причиной угнетения и аритмии дыхания, ослабления сердечной деятельности, возможен паралич сердца. Из-за частых и длительных тонических судорог развиваются мучительная бессонница, раздражительность, нарастает угроза асфиксии.

В случаях благоприятного исхода период реконвалесценции длительный: постепенно ослабевающие клинические проявления заболевания сохраняются 2-4 нед., выздоровление затягивается до 1, 5-2 мес.