Результаты

Через два года после завершения терапии 32% клиентов (учитывая тех, кого не удалось опросить), прошедших курс лечения по вышеописанной программе (Bü hringer & De Jong, 1980), избавились от наркотической зависимости; среди тех, кто закончил лечение в соответствии с терапевтическим планом, таких было 80%. Исследований эффективности различных программ лечения наркотической зависимости довольно мало, так что вряд ли можно рассчитывать на достоверные результаты сравнения. В большом мультицентрическом исследовании (Drug Abuse Reporting Program; DARP; Simpson, 1982), проведенном в США (данные собирались по прошествии 5-7 лет с начала лечения), выявились следующие результаты для различных методов лечения (цит. по Platt, 1995b):

- замена метадоном: успешное лечение — 27%, улучшение — 41%;

- стационарные учреждения: успешное лечение — 28%, улучшение — 40%;

- амбулаторное лечение без использования заменителей (абстиненция): успешное лечение — 24%, улучшение — 33%;

- исключительно с помощью дезинтоксикации: успешное лечение — 15%, улучшение — 27%;

- только госпитализация (разновидность контрольной группы): успешное лечение — 14%, улучшение — 27%.

Сложно сравнивать эффективность метода замены метадоном и эффективность методов, не использующих наркотические заменители, поскольку интенсивность и продолжительность лечения очень разная. В вышеуказанном обзоре часть клиентов все еще принимает метадон, в то время как клиенты, прошедшие лечение без заменителей, окончили его уже 5-7 лет назад. Результаты выглядят совсем по-другому, если в определенный момент после начала лечения метадоном оценивать как успешных только таких клиентов, которые уже перестали его принимать и реинтегрировались в общественную жизнь. Было проведен анализ (Maddux & Desmond, 1992) нескольких имеющихся исследований, посвященных методу замены и методу без использования заменителей. В этих исследованиях содержалась информация о клиентах, успешно (исходя из вышеназванных критериев) прошедших лечение за 5-10-летний период после начала лечения:

- при замене метадоном: 15-20% (1-3 месяца воздержания перед моментом проведения катамнеза) или 10% (1-4 года воздержания перед моментом проведения катамнеза);

- при стационарном лечении без употребления психоактивных заменителей: 10-20% при времени катамнеза 3-10 лет.

Все это дает основание считать, что вопреки многочисленным предположениям, по крайней мере 20-30% пациентов продолжают оставаться абстинентами даже при продолжительных катамнезах.

Обзор

Тот риск, которому подвергается здоровье отдельных лиц и всего общества в целом из-за непрекращающегося потребления наркотиков, в частности угроза эпидемии СПИДа, в последние годы вызвал широкую дискуссию относительно «правильного» выбора терапевтических целей, т. е. необходимости постановки альтернативных терапевтических целей. Несколько упрощая, можно сказать, что речь идет о том, нужно ли лечить только некоторых, прежде всего высокомотивированных клиентов, ставя перед собой целью полную абстиненцию и социальную интеграцию, или, напротив, цель заключается в уменьшении трагических последствий для как можно большего количества людей с наркотической зависимостью. Спор о преимуществах и недостатках различных стратегий продлится еще не один год и должен рассматриваться на фоне общей дискуссии в политике здравоохранения о декриминализации или легализации запрещенных наркотиков (ср. по этой тематике Bü hringer, Kü nzel-Bohmer, Lehnitzk, Jü rgensmeyer & Schumann, 1993).

Терапия алкогольной зависимости будет заниматься следующими проблемами: 1) разработкой амбулаторных форм лечения; 2) более ранним, чем до сих пор, лечением за счет мер вторичной профилактики по отношению к злоупотребляющим алкоголем лицам, выявленным на производстве или при проверках водителей автотранспорта; 3) принятием во внимание новейших достижений в фармакологии, в частности препаратов, уменьшающих потребность в алкоголе (Mann & Mundle, 1996). Было бы весьма целесообразно в области политики здравоохранения провести дискуссию о мерах по уменьшению в Германии крайне высокого потребления спиртного на душу населения (см. об этом Bü hringer, 1996a; Edwards et al., 1994).

Следующей насущной задачей является разработка и внедрение мероприятий по контролю за качеством наркологической врачебной помощи и содействие повышению этого качества. Долгие годы не существовало почти никаких профессиональных стандартов, и каждое учреждение и каждый терапевт могли планировать и проводить лечение полностью самостоятельно. Первыми признаками изменения в этой области являются помимо требований к качеству, которые предъявляют носители пенсионного страхования, например единая система документации Немецкого общества наркологических исследований, и терапии (Dokumentationsstandards der Deutschen Gesellschaft fü r Suchtforschung und Suchttherapie e. V., 1992) или стандарты для лечения наркотической зависимости с помощью замены метадоном (Bü hringer et al., 1995). Обе группы стандартов были созданы при участии ученых и практиков немецкоязычных стран. Единая система документации имеет силу как для клиницистов, так и для исследователей, но каждый выбирает такие правила, которые соответствуют тематике исследования. Поэтому стандарты по некоторым направлениям дополнительно к бумажной версии поставляются на дискетах: о терапевтическом приеме (91 стандарт), о проведении терапии (13), о завершении терапии (24), о катамнезе (103), об описании терапевтического учреждения и программы (24), об оценке и публикации результатов (10).

Стандарты по замене метадоном призваны объединить различные группы специалистов, работающих в самых разных учреждениях, — врачей, осуществляющих замену, психологов и социальных работников психотерапевтической и социальной сферы. Стандарты охватывают следующие области (по большей части они годятся и для иных методов лечения): общие принципы лечения (6 стандартов), организационные и личностные предпосылки (15), диагностика (7), показания и цели лечения (6), проведение замены (20), последующие мероприятия (10), документация (1), замена другими веществами (6).

Литература

American Psychiatric Association (Hrsg.). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D. C: APA Press.

Arend, H. (1994). Alkoholismus — Ambulante Therapie und Rü ckfallprophylaxe. Weinheim: Beltz.

Ball, J. C. & Ross, A. R. (1991). The effectiveness of methadone maintenance treatment: Patients, programs, services, and outcome. New York: Springer.

Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. & Liese, B. S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford Press.

Bü hringer, G. (1996a). Folgen des schä dlichen Gebrauchs von alkoholischen Geträ nken. In Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Alkohol — Konsum und Miß brauch. Alkoholismus — Therapie und Hilfe (S. 31-60). Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Bü hringer, G. (1996b). Schä dlicher Gebrauch und Abhä ngigkeit von psychoaktiven Substanzen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 215-243). Berlin: Springer.

Bü hringer, G. & De Jong, R. (1980). Manual fü r stationä re Behandlung von Drogenabhä ngigen. In S. Kraerner & R. De Jong (Hrsg.), Therapiemanual fü r ein verhaltenstherapeutisches Stufenprogramm zur stationä ren Behandlung von Drogenabhä ngigen (S. 97-207). Mü nchen: Gerhard Rö ttger.

Bü hringer, G., Gastpar, M., Heinz, W., Kovar, K.-A., Ladewig, D., Naber, D., Tä schner, K.-L., Uchtenhagen, A. & Wanke, K. (1995). Methadon-Standards. Vorschlä ge zur Qualitä tssicherung bei der Methadon-Substitution im Rahmen der Behandlung von Drogenabhä ngigen. Stuttgart: Enke.

Bü hringer, G., Kü nzel, J. & Spies, G. (1995). Methadon-Expertise. Expertise zum Einsatz von Methadon bei der Behandlung von Drogenabhä ngigen in Deutschland (Schriftenreihe des Bundesministeriums fü r Gesundheit, Band 55). Baden-Baden: Nomos.

Bü hringer, G., Kü nzel-Bö hmer, J., Lehnitzk, C., Jü rgensmeyer, S. & Schumann, J. (1993). Expertise zur Liberalisierung des Umgangs mit illegalen Drogen (IFT-Berichte Bd. 65). Mü nchen: IFT Institut fü r Therapieforschung.

Bü hringer, G. & Simon, R. (1992). Die gefä hrlichste psychoaktive Substanz. Epidemiologie zum Konsum und Miß brauch von Alkohol. Psycho, 3, 156/14-162/18.

Childress, A. R., McLellan, A. T., Ehrman, R., & O'Brien, C. B. (1988): Classically conditioned responses in opioid and cocaine dependence: A role in relapse? In B. A. Ray (Ed.), Learning factors in substance abuse (NIDA Research Monograph 84) (pp. 25-43). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Deutsche Gesellschaft fü r Suchtforschung und Suchttherapie e. V. (Hrsg.).(1992). Dokumentationsstandards 2 fü r die Behandlung von Abhä ngigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1991). Internationale Klassifikation psychischer Stö rungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien, Weltgesundheitsorganisation. Bern: Huber.

Edwards, G., Arif, A. & Hadgson, R. (1981). Nomenclature and classification of drugs- and alcohol-related problems: A WHO memorandum. Bulletin of the World Health Organization, 59, 225-242.

Edwards, G., Anderson, P., Babor, T. F., Casswell, S., Ferrence, R., Giesbrecht, N., Godfrey, C., Holder, H. D., Lemmens, P., Mä kelä, K., Midanik, L. T., Norströ m, T., Esterberg, E., Romelsjö, A., Room, R., Simpura, J. & Skog, O.-J. (1994). Alcohol policy and the public good. Oxford: Oxford University Press (dt. Ü bersetzung Bü hringer et al. (1997). Alkoholkonsum und Gemeinwohl. Strategien zur Reduzierung des schä dlichen Gebrauchs in der Bevö lkerung. Stuttgart: Enke).

Fredersdorf, F. (1995). Leben ohne Drogen. Zwei Jahrzehnte Synanon (2. Aufl.). Weinheim: Deutscher Studien Verlag.

Gsellhofer, B. & Bü hringer, G. (1995). HIV-Infektion bei Drogenabhä ngigen: Aktuelle Situation und zukü nftige prä ventive Maß nahmen. Sucht, 41, 355-361.

Heather, N. & Stallard, A. (1989). Does the Marlatt model underestimate the importance of conditioned craving in the relapse process? In M. Gossop (Ed.), Relapse and addictive behaviour (pp. 180-208). London: Tavistock/Routledge.

Hester, R. K. & Miller, W. R. (1995). Handbook of alcoholism treatment approaches (2nd ed.). Boston: Allyn and Bacon.

Jarvis, T. J., Tebbutt, J. & Mattick, R. P. (1995). Treatment approaches for alcohol and drug dependence. Chichester: John Wiley.

Jung, U. & Bü hringer, G. (1989). Ergebnisse stationä rer Verhaltenstherapie Alkoholabhä ngiger, 4 Jahre nach Entlassung. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 358-375). Berlin: Springer.

Kö rkel, J. (Hrsg.). (1988). Der Rü ckfall des Suchtkranken. Flucht in die Sucht? Berlin: Springer.

Kö rkel, J. (Hrsg.). (1991). Praxis der Rü ckfallbehandlung. Ein Leitfaden fü r Berater, Therapeuten und ehrenamtliche Helfer. Wuppertal, Bern: Blaukreuz.

Kü fner, H. & Feuerlein, W. (1989). In-patient treatment for alcoholism. A multi-centre evluation study. Berlin: Springer.

Kü fner, H., Feuerlein, W. & Huber, M. (1988). Die stationä re Behandlung von Alkoholabhä ngigen: Ergebnisse der 4-Jahreskatamnesen, mö gliche Konsequenzen fü r Indikationsstellung und Behandlung. Suchtgefahren, 34, 157-272.

Kü fner, H. Denis, A., Roch, I., Arzt, J. & Rug, U. (1994). Stationä re Krisenintervention bei Drogenabhä ngigen. Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung des Modellprogramms (Schriftenreihe des Bundesministeriums fü r Gesundheit Band 17). Baden-Baden: Nomos.

Legarda, J. J. & Gossop, M. (1994). A 24-h inpatient detoxification treatment for heroin addicts: A preliminary investigation. Drug and Alcohol Dependence, 35, 91-93.

Maddux, J. F. & Desmond, D. P. (1992). Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. American Journal of Substance Abuse Treatment, 8, 195-201.

Mann, K. & Mundle, G. (1996). Die pharmakologische Rü ckfallprophylaxe bei Alkoholabhä ngigen — Bedarf und Mö glichkeiten. In K. Mann & G. Buchkremer (Hrsg.), Sucht — Grundlagen, Diagnostik, Therapie (S. 317-321). Stuttgart: G. Fischer.

Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention. Maintainance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press.

Onken, L. S., Blaine, J. D. & Boren, J. J. (Eds.). (1993). Behavioral treatments for drug abuse and dependence (NIDA-Research Monograph 137). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Petry, J. (1993a). Behandlungsmotivation. Grundlagen und Anwendung in der Suchttherapie. Weinheim: Beltz.

Petry, J. (1993b). Alkoholismustherapie. Weinheim: Beltz.

Pfab, R., Hirtl, C., Hibler, A., Felgenhauer, N., Chlistalla, J. & Zilker, T. (1996). Der Antagonistinduzierte Narkosegestü tzte Opiat-Schnellentzug (AINOS): Riskant und Vorteile nicht bewiesen. MMW 138/ 47, 781-786.

Platt, J. J. (1995a). Heroin addiction. Theory, research and treatment. The addict the treatment process and social control (Vol. 2). Malabar, Florida: Krieger.

Platt, J. J. (1995b). Heroin addiction. Theory, research and treatment. Treatment advances and Aids (Vol. 3). Malabar, Florida: Krieger.

Polich, J. M., Armor, D. J. & Braiker, H. B. (1981). The course of alcoholism. Four years after treatment. New York: John Wiley & Sons.

Powell, J., Bradley, B. & Gray, J. (1992). Classical conditioning and cognitive determinants of subjective craving for opiates: An investigation of their relative contributions. British Journal of Addiction, 87, 1133-1144.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986). Towards a comprehensive model of change. In W. E. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors. Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum Press.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (pp. 184-214). Sycamore: Sycamore.

Raschke, P. (1994). Substitutionstherapie — Ergebnisse langfristiger Behandlung von Opiatabhä ngigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Resnick, R. B., Kestenbaum, R. S. Washton, M. A. & Poole, D. (1977). Naloxone precipitated withdrawal: A method for rapid induction onto naltrexone. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 21, 409-413.

Schneider, R. (Hrsg.) (1982). Stationä re Behandlung von Alkoholabhä ngigen. Mü nchen: Rö ttger.

Simpson, D. D. (1982). National treatment system evaluation based on the drug abuse reporting program (DARP). Follow-up research. In F. M. Tims & J. P. Ludford (Eds.), Drug abuse treatment evaluation: Strategies, progress, and prospects (pp. 29-41). NIDA Research Monograph 51. Rockville, MD: NIDA.

Spies, G., Bö hmer, M. & Bü hringer, G. (1992). Evaluation of a drug-free outpatient treatment program for drug addicts. In G. Bü hringer & J. J. Platt (Eds.), Drug addiction treatment research. German and American perspectives (pp. 323-332). Malabar, Florida: Krieger.

Sucht (1995). Modellprogramme (Schwerpunktthema). Sucht, 41 (2).

Sü ß, H.-M. (1995). Zur Wirksamkeit der Therapie bei Alkoholabhä ngigen: Ergebnisse einer Meta-Analyse. Psychologische Rundschau, 46, 248-266.

Tauscher, M., Simon, R., Bü hringer, G., Helas, I., Schmidtobreick, B. & Hü llinghorst, R. (1996). Jahresstatistik 1995 der ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen fü r Suchtkranke in der Bundesrepublik Deutschland. Berichtszeitraum: 1.1.1995 -31.12.1995 (EBIS-Berichte, Band 23). Hamm: EBIS-AG bei der DHS.

Tretter, F. (1996). Von der Phantasie, die Sucht auszuschlafen. Mü nchner Medizinische Wochenschriften, 138, 76-77.

Uchtenhagen, A. (1994). Verschreibung von Betä ubungsmitteln an Heroinabhä ngige. Ziele und Programme der Pilotversuche in der Schweiz. Sucht, 40, 342-349.

Uchtenhagen, A., Gutzwiller, F. & Dobler-Mikola, A. (Hrsg.). (1997). Versuche fü r eine ä rztliche Verschreibung von Betä ubungsmitteln. Abschluß bericht der Forschungsbeauftragten. Universitä t Zü rich.

Vollmer, H., Kraemer, S., Schneider, R., Feldhege, F. J., Schulze, B. & Krauthahn, G. (1982). Ein verhaltenstherapeutisches Programm zur Behandlung junger Alkoholabhä ngiger. In H. Vollmer & S. Kraemer (Hrsg.), Ambulante Behandlung junger Alkoholabhä ngiger (S. 45-78). Mü nchen: Rö ttger.

Ward, J., Mattick, R. P. & Hall, W. (1992). Key issues in methadone maintenance treatment. Kensington (Australia): New South Wales University Press.

Yablonsky, L. (1975). Synanon. Selbsthilfe der Sü chtigen und Kriminellen. Stuttgart: Klett.

Yablonsky, L. (1990). Die Therapeutische Gemeinschaft. Ein erfolgreicher Weg aus der Drogenabhä ngigkeit. Weinheim: Beltz.