Я группа: непсихотические галлюцинации

К числу феноменов, условно названных непсихотическими галлюцинациями, отнесены: сновидения, видения в гипнотичес­ком сне, внушенные иллюзии и галлюцинации.

«Видения», возникающие в состоянии нормального физиоло­гического сна или вызываемые в гипнотическом сне, мы счита­ем ключомк изучению иллюзорных и галлюцинаторных пере­живаний вообще и особенно – патогенетически связанных с помрачением сознания. Рассмотрение указанных феноменов в качестве моделей психотических иллюзий, галлюцинаций и воз­можность прямого моделирования отдельных вариантов галлю­цинаторных феноменов в гипнотическом состоянии создают, по нашему мнению, предпосылки для понимания, а также некото­рой дифференцировки экзогенных и эндогенных компонентов психоза, трудно отграничиваемых при анализе многих психопа­тологических симптомов, в частности, галлюцинаций.

Наличие известного клинического и феноменологического сходства «видений» во сне и гипнозе с психотическими иллю­зиями и галлюцинациями, а также правомерность отнесения сновидений к галлюцинациям во сне, признается не всеми.

В соответствии с этим, включение сновидений в классифика­ционную таблицу наряду с психопатологическими симптомами – иллюзиями и галлюцинациями, вполне согласуясь с высказыва­ниями одних авторов [В. М. Бехтерев, 1911; И. Е. Вольперт, 1966; В.X. Кандинский 1952], вызывает некоторые возражения других (В. Н. Касаткин, 1967).

В.X. Кандинский относит сновидения к кортикальным галлюци­нациям, которые могут возникнуть на базе «чувственного образа воспомина­ния».

Многочисленные исследования выявляют относительную связь механиз­мов возникновения сновидений и галлюцинаций. Галлюцинации именуются «сновидениями наяву» (В. В. Селецкий, 1908), а сновидения – «галлюцина­циями здорового человека» (Е. А. Попов, 1941). Сходство между теми и другими В. В. Селецкий видит также в том, что при галлюцинациях, как и при сновидениях, больной не замечает сюжетных противоречий. В. А. Гиляровский (1936) подчеркивает, что связь галлюцинаций со сновидениями подтверждается наблюдениями над больными энцефалитом, у которых имеют место расстройства сна и галлюцинации. Он же находит сход­ство между состоянием галлюцинанта и состоянием здорового человека, у которого сновидение развивается в начальном, неполном, неглубоком сне. Кроме того, он относит к образам сновидений так называемые аутоптические галлюцинации.

Другие авторы указывают на сходство между панорамическими галлю­цинациями и сновидениями (С.М. Корсунский, 1936), сновидениями и галлюцинациями или эйдетическими образами у детей с вялотекущей шизо­френией (3.В. Косенко, 1937).

Особое патогенетическое и психопатологическое сходство М. О. Гуревич и М. Я. Серейский (1937) отмечают между сновидениями и галлюцинациями, возникающими при измененном сознании. Они, соглашаясь с Е. Блейлером, обращают внимание на то, что композиция подобных галлю­цинаций, так же, как сновидений, отражает особенности личности.

О близости между сновидениями и галлюцинациями пишет В. П. Осинов (1947), делающий вывод о том, что образы сновидений, возникающие в продроме алкогольного психоза, при его развитии становятся галлюцинациями. Основную связь между зрительными галлюцинациями и сновидениями он видит в характере проявления и механизме возникновения" тех и других на фоне тормозного процесса. Приведенный вывод основывается на том, что, по его наблюдениям, образы сновидений (отмечавшихся в период, предше­ствующий галлюцинозу) превращались в галлюцинации при развитии психо­за. Подобный сновидный продром не обязательно переходит в галлюцинации, если больной прекращает пить и начинает лечиться. При белой горячке про­дром психоза в виде сновидений почти не наблюдается, что В. П. Осипов связывает с остротой делирия и внезапностью его возникновения.

С.П. Рочиевский (1941), признавая аналогию между видениями во сне и галлюцинациями, напоминает, что Моро де Тур в опытах на себе с индийской коноплей установил связь между собственными сновидными пе­реживаниями и галлюцинациями. Е.А. Попов (1941) сближает галлюци­нации со сновидениями по их непроизвольности и содержанию. Он отмечает, что как при галлюцинациях, так и при сновидениях действуют одни и те же закономерности генеза образов (уплотнение, замещение, символизация, ви­зуализация и пр.). Характерным для содержания сновидений и галлюцина­ций им признается в равной степени реализация желаний или опасений, появ­ление «бессознательного» материала («летучих» впечатлений, несуществен­ных воспоминаний).

Известная близость между " сновидениями и галлюцинациями вытекает из наблюдений С.Ф. Семенова (1965), который при ранениях затылоч­ной области отмечал сновидения с половинными образами (целыми больно­му виделись только мелкие объекты).

Если А.С. Кронфельд (1940) признает близость между сновиде­ниями и галлюцинациями, то цитируемый им Карл Шнайдер указывает на такую близость между сновидениями " и псевдогаллюцинациями (поскольку те и другие проецируются в «пространство представлений»). Клод разделя­ет сновидения на такие, при которых субъект верит в то, что видит, и такие, при которых субъект знает, что видит сон. Первые, по его мнению, можно отождествлять с галлюцинациями, а вторые – это фантазии, ошибки памя­ти II Т. Д.

Г. Шредер рассматривает сновидения не только как галлюцинации, а как галлюцинации, бред и ощущения. Моро де Тур пишет, что «галлюцинаторное состояние при сновидениях включает в себя всю психи­ческую жизнь больного – мышление, понимание, суждение, выражение опасений, желания, надежды, отчаяния, исключение собственных поступков из сознания, угасание сознания личности или ее удвоение так, что одна ее часть может вступить в обмен мыслями с другой частью». Р. Мург (1932), подчеркнувший роль моторной установки в патогенезе галлюцинаций, счита­ет, что сновидению, в отличие от истинных галлюцинаций, недостает участия моторных процессов с промежуточной проекцией. Если же они включаются, сновидение переходит в истинные галлюцинации и наступает пробуждение.

Весьма любопытно, что еще А. Маттей (1829) замечал не только наличие феноменологической близости между сновидениями и галлюцинация­ми, но также их патогенетическую близость и однотипную зависимость от мыслительного процесса. Он разделяет душевные болезни на три рода, от­нося к первому из них «... помешательства, имеющие первоначальным местом или ближайшею причиною неизвестное изменение в самом средоточии нервном, какое мы замечали в сновидениях и снобдении...». При этом он видит причину сновидений и зависимость их содержания от состояния внутренних органов: «Так весьма часто увеличенное действие желудка иногда заставляет думать сонного человека, что он ест, но иногда также желудок бывает и очень полон, а сновидение бывает подобное; тогда затрудняется пищева­рение; тоска, происходящая от замедленного кровообращения в брюшных со­судах, часто бывает причиною сверхъестественных видений и призраков, за­мечаемых в бреду...».

Косвенным подтверждением патогенетической близости между снови­дениями и галлюцинациями ряд авторов считает то, что последние, как уже упоминалось, легче всего возникают в состояниях, переходных от сна к бодрствованию, от бодрствования ко сну и в состоянии торможения (в фа­зовых состояниях), а также при отключении или ослаблении раздражения анализаторов, в том числе при закрывании глаз. Причем сновидения отлича­ются от галлюцинаций при закрытых глазах лишь большим «отключением коры», отключением сознания.

По нашему мнению, включение в общую систематику иллю­зий и галлюцинаций сновидений, а также галлюцинаций, вну­шенных в состоянии бодрствования или гипнотического сна, вполне правомерно, поскольку эти феномены обладают боль­шинством свойств психотических галлюцинаций. При этом мно­гие свойства и особенности видений во сне имеют самостоятель­ное диагностическое значение и заслуживают глубокого изуче­ния.

Мы совершенно исключаем здесь рассмотрение физиологиче­ских и психологических теорий сна и гипноза, физиологических и гипнотических сновидений, так как нас интересует лишь сопо­ставление сновидных и внушенных гипнотических образов с галлюцинациями.

Сновидения. Феноменологически видения во сне обладают почти всеми свойствами, встречаемыми при обычных галлюци­нациях и особенно тех, которые возникают в состоянии помра­ченного сознания.

Наши наблюдения над больными шизофренией, психопати­ей, неврозами, церебральным атеросклерозом, травматической энцефалопатией (всего около 600 случаев) позволили подтвердить разнообразие проявлений и полиморфность структуры зри­тельных, слуховых, обонятельных, вкусовых, тактильных об­разов, переживаемых во сне.

В результате анализа указанных наблюдений мы пришли к заключению, что при изучении характера видений во сне при­менимы основные общие и частные критерии, которые мы предлагаем использовать для клинической оценки иллюзий и гал­люцинаций. Так, характер сновидений во многом зависит от глубины сна, т. е. степени изменения сознания. При поверхностном сне значительно чаще, чем при глубоком, можно установить зависимость сюжета сновидения и его развития от внешних причин (разговор, стук, звон), интероцептивных раздражителей (боль, переполнение желудка, чувство голода), содержания пе­реживаний и направленности мыслей, предшествовавших сну.

Предположения, касающиеся характера мыслительного про­цесса во время сна, значимости и обусловленности сновидений, можно представить себе в двух вариантах.

Согласно первому из них – мышление человека во сне, его содержание, целевая направленность, словесное и образное оформление, возникновение ассоциаций, взаимозависимость между ними и сновидениями – беспорядочны, случайны, не от­ражают каких-либо аналитико-синтетических функций, не со­ответствуют задачам, замыслам, появившимся в бодрствующем состоянии, не имеют с ними последовательной логической связи.

По второму – мыслительный процесс во время сна, проте­кая в сфере бессознательного, неосознаваемого (вне сознания), активен, целенаправлен, включает элементы анализа и синте­за, а сновидения по смыслу и сюжету имеют прямую последо­вательную связь с психической деятельностью во время бодр­ствования.

Многочисленные психологические исследования, исторические и литературные справки, наши клинические наблюдения под­тверждают возможность обоих вариантов: нередко целенаправленное мышление во сне продолжается. Оно слагается из сло­весных и в большей степени, чем при состоянии бодрствования, образных компонентов. Осуществление его вне сознания затруд­няет творческую направленность. Однако преимущественно об­разный характер и отключение рецепторных раздражений соз­дают условия, облегчающие возникновение ассоциаций. Поэто­му иногда во сне и в сновидениях разрешаются творчес­кие задачи, казавшиеся неразрешимыми в состоянии бодрство­вания. Подчеркнем, что во сне могут разрешаться только твор­ческие задачи, поставленные в состоянии бодрствования; в то же время возникать, ставиться, планироваться такие задачи в период сна не могут. По-видимому, включение сновидений в течение физиологического сна в норме почти обязательно. Воз­никая, как считают многие психологи и физиологи, в фазе бы­строго сна, сновидения могут быть связными, последовательными, напоминающими интересный рассказ.

Истории известно много примеров продолжения во сне предшествовав­шей ему мыслительной творческой деятельности. Например, Д. И. Менделеев очень долго не мог найти форму наглядного отображения принципа систе­матики химических элементов. Измученный длительными и бесплодными поисками этой формы, он уснул, а во сне увидел таблицу, которую, прос­нувшись, зарисовал и был вполне удовлетворен находкой во сне.

Таким образом, сновидения в известной степени отражают элементы психической деятельности, присущие состоянию бодр­ствования, а также способность к интеллектуальному творче­ству, в том числе патологическому. Отсюда анализ образов сновидений по аналогии с анализом галлюцинаций может иметь диагностическое значение. Характер сновидений при отклоне­ниях от нормальной психической деятельности нередко указы­вает на особенности мышления, его. непоследовательность, на­личие резонерства, склонность к паралогичным, символическим и бредовым построениям.

Оценка содержания сновидения, равно как оценка галлюци­наторного сюжета, нередко позволяют судить о степени и осо­бенностях снижения интеллекта больного, состояния его крити­ки и эмоциональной сферы.

Диагностическое значение имеет то, что указанное нарушение в отдельных инициальных случаях легче выявляется при ана­лизе сновидений, чем при обследовании бодрствующего боль­ного.

На основании нашего опыта можно предположить, что боль­ные, страдающие острой спутанностью, видят только бессвяз­ные сны, а у больных с разорванностью мышления эта разорванность отражается на сюжете сновидений. При олигофрении содержание переживаний больного во сне так же примитивно, как его переживания в бодрствующем состоянии.

К содержанию подавляющего большинства сновидений обыч­но сразу же после пробуждения восстанавливается критика. Исключение составляют (помимо случаев суеверной трактовки снов) сновидения психически больных, у которых видевшиеся во сне образы переходят в гипнопомпические галлюцинации или галлюцинации в бодрствующем состоянии.

Для квалификации галлюцинаций может иметь значение встречаемое в клинике «слияние» сновидений и галлюцинаций.

По свидетельству В. X. Кандинского (1952), его сновидения в пе­риод чувственного бреда изменялись, отличаясь необычной живостью. Он отмечает, что у галлюцинирующего больного «состояния сна и бдения» не­редко неразличимы, так как «живость грез» создает условия бодрствования во сне, а причудливость галлюцинаций напоминает грезы наяву: «Сновиде­ния мои во время болезни часто не отличались по живости от переживаемо­го в действительности и иногда, вспомнив через несколько дней Виденное во сне, я не иначе, как путем длинных и окольных рассуждений мог решить, имело ли место вспомнившееся в действительности или только во сне».

Помимо всего сказанного, в отдельных случаях особенности сновидений, по-видимому, позволяют судить о характере и даже локализации мозговой патологии.

Т.А. ДОброхотова и Н.Н. Брагина (1977) утверждают, что при очаговом поражении правого полушария бывают кошмарные и необыч­но яркие, цветные сновидения (с преобладанием какого-либо одного цвета); при левосторонних поражениях, в противоположность правосторонним, сно­видения не учащаются, а урежаются; при правом височном поражении наб­людаются продолжающиеся сновидения, прерываемые пробуждением, яр­кие, цветные сны и «проигрывание» в сновидении точно и последовательно всего, что было накануне днем.

Не претендуя на полноту, всесторонность и исчерпывающий характер, мы позволим себе привести некоторые выборочные наблюдения для иллюстрации- тезиса о диагностическом зна­чении анализа сновидений. В этих наблюдениях сновидения квалифицируются в соответствии с критериями клинической оценки галлюцинаций.

Примером выявления в сновидении расстройства мышления (в данном случае чувства «открытости мысли») может служить следующее наблюдение.

35. Больная Л. М., 31 год.

Диагноз: шизофрения, приступробразно-прогредиентная форма.

Больна около 20 лет.

В статусе: выраженный интеллектуальный и особенно эмоционально-во­левой дефект, феномен психического автоматизма с вербальными и гипно-помпическими зрительными псевдогаллюцинациями. В сновидении нередко ощущает крайне неприятное чувство, что ее мысли узнают все окружающие: например, ей снится, что она пробирается сквозь толпу людей и думает о том, что хорошо бы всех уничтожить. Окружающие узнают ее мысли, выра­жают свое негодование, угрожают ей. В бодрствующем состоянии никогда чувство открытости мысли не испытывала.

На нарушение мышления иногда может указывать симво­личность переживаний во сне.

36. Больная Н. П. 25 лет.

Диагноз: шизофрения, рекуррентная форма. В 17 лет стационировалась в связи с психозом преимущественно галлюцинаторно-параноидной структуры. Выписалась в состоянии полной ремис­сии. Повторное сташюнирование через 8 лет в связи с неврозоподобными жалобами.

В статусе: доступна, психотических симптомов нет. Отмечается быстрая утомляемость, неуверенность в своих действиях, легкая ранимость и обидчи­вость, амбивалентность, мышление связное, последовательное.

«Видит» яркие, красочные, по ее выражению, «космические сны»: она летит в синеве неба, никого вокруг нет и поэтому ей необыкновенно легко. Но- полет «сбивается», так как на небе оказываются два солнца, и она не знает, куда ей лететь. Бывают «двухслойные» сновидения: ей снится, что она ложится спать и видит какой-то неприятный, «гнетущий» сон. Расска­зывает, что незадолго до первого заболевания ей приснилось, будто она пре­вратилась в большую птицу, которую убили и положили в ящик. Проснулась с плачем и криком: «Меня убили». С тех пор испытывает неприятные ощущения при виде аистов и индюков. Сновидению, перенесенному в 17 лет, придает вещее символическое значение.

Особенности сновидений, переживаемых больными олиго­френией, достаточно полно отражены в следующем наблюдении.

37. Больной Л. Р., 42 года.

Диагноз: олигофрения в степени глубокой дебильности.

В психиатрической больнице находится с 9 лет. Поступил из детского дома. Состоит на гетеросемейном прибольничном патронаже.

В статусе: интеллект низкий. Не знает алфавита, считает до сорока, со сложением и вычитанием однозначных чисел справляется. Правильно назы­вает дни недели, но числа месяца назвать не может. Знает всех врачей и сестер больницы по именам, часто искажает их. Круг интересов ограничен. Трудолюбив, охотно топит печи. Склонен к своеобразной хитрости: так, при­нося кому-либо из врачей письмо, делает вид, что читает его, называет фа­милию или имя врача, хотя держит конверт перевернутым. Нередко расска­зывает о том, что ему снилась новая пижама, жареный гусь или что-либо из событий прошедшего дня. Тематика сновидений всегда одна и та же, меняется лишь название еды или подаренной ему вещи.

Примитивным элементарным сновидениям больных олиго­френией можно противопоставить сновидения здоровых или ^больных, у которых не выявляется снижения интеллекта. При этом динамика, изменение сложности сюжета сновидений, его упрощение указывает в отдельных случаях на инициальные признаки ослабления интеллектуальных возможностей больного.

38. Больной Щ. Н., 46 лет.

Диагноз: органическое заболевание мозга сложного генеза (церебраль­ный атеросклероз, диэнцефальная патология).

Инженер конструкторского бюро.

С юношеских лет отмечает сновидения профессионального содержания: снятся математические формулы и уравнения, но не из запасов информации, а с элементами творчества. Во сне всегда понимает, что это сновидения. Ста­рается запомнить математические решения. Утверждает, что неоднократно использовал их в практической работе. В последние 2 года содержание сно­видений чаще имеет конкретно-бытовое, а не творческое направление.

У ряда больных шизофренией, в отличие от больных олиго­френией, сновидения, как будет показано в дальнейшем, быва­ют весьма сложными, насыщенными содержанием, иногда ви­тиеватыми и паралогичными, отражающими патологическое творчество во сне.

По нашим наблюдениям, больные, как правило, не проявля­ют критики к видениям во сне, продолжающимся после пробуж­дения в виде галлюцинаций. Некритичность эта у больных па­раноидной шизофренией обычно связана с характером бреда.

39. Больная В. У., 31 год.

Диагноз: шизофрения, приступообразно-прогредиентная форма.

Больна, по-видимому, с 19 лет. В 24 года впервые поступила в больни­цу. Тогда отмечались зрительные галлюцинации: ночью, в темноте, иногда видела «существо», слышала, как оно карабкалось на кровать. Был страх, что оно заберется под одеяло. Видения всегда были нечеткими, неясными. Их возникновение, насколько можно судить по рассказам больной, не было свя­зано с пароксизмальным помрачением сознания. Временами чувствовала чье-то присутствие «за спиной», боялась, что ее схватят сзади. Того, кто за спи­ной, не видела, но почему-то понимала, что «оно с рожками». Казалось, что от пищи исходит неприятный запах хвои, который ассоциировался с мертвецом.

После выписки в течение 8 лет работала уборщицей. Иногда возникала подозрительность, тревога, но галлюцинаторных переживаний и бреда не было. Беспокоили тяжелые сновидения мистического характера – во сне видела чертей, домовых, ведьм.

Последний приступ начался более месяца назад с того, что. проснув­шись, продолжала «видеть сон»: ей приснился дьявол, «был он с хвостом и рожками, а в остальном, как человек». Открыв глаза, ясно увидела в комна­те дьявола, который полез под кровать и там провалился. Испугалась выбе­жала на улицу в одном белье.

В статусе: формально доступна, к перенесенным сновидениям и галлю­цинаторным переживаниям не критична. То и другое трактует по-бредовому. Мышление паралогичное, непоследовательное, с элементами разорванности. Нарушений сознания или состояний, которые можно было бы квалифици­ровать в качестве эпилептиформных, выявить не удается.

Иекритичность к сюжету сновидений, продолжающихся пос­ле пробуждения, нередко обусловлена снижением интеллекта слабоумием.

40. Больная К. Ж., 48 лет.

Диагноз: травматическая болезнь с судорожным синдромом.

В статусе: выраженное снижение интеллекта по органическому типу. Отмечает, что нередко в течение ночи несколько раз видит сон с продол­жающимся сюжетом. Образ, посетивший во сне, иногда возникает на корот­кое время при пробуждении. Смущена видением наяву пугающих образов, которые бывают в сновидении, к последним недостаточно критична, не по­нимает, что это такое, склонна думать о колдовстве.

У некоторых больных во время сновидений может сохранять­ся более или менее критическое отношение к видениям во сне. В этих случаях больные понимают или предполагают, догады­ваются, что спят и «видится» им сон.

41. Больной Л. О., 34 года.

Диагноз: шизофрения с вялым течением и неврозоподобными проявле­ниями.

Болен, по-видимому, около 10 лет. Временами возникают преходящие фо­бии и фобофобии, трудоспособность сохраняется. Галлюцинаторно-паранонд-ных переживаний нет.

В течение нескольких последних лет отмечаются весьма содержательные яркие, красочные сновидения. Больной убежден, что они продолжаются по 30–40 минут. Ему с подробными деталями снятся путешествия, интересные встречи, длинные заседания и т. п. В сновидных картинах, обычно динамич­ных, видит себя со стороны участвующим в сценическом действии.

Утверждает, что с интересом наблюдает за развитием событий в снови­дении, почти всегда понимает, что все это ему снится.

Созерцаемое, слышимое, ощущаемое во сне может быть ин­дифферентным для спящего, безразличным, но может также вы­зывать большую или меньшую эмоциональную реакцию (аффект страха, радости и т. п.). При этом нередко удается устано­вить взаимозависимость между характером эмоциональной ре­акции больного в момент переживания сновидений и его эмоцио­нальным настроем (см. набл. 54).

Наряду с основными общими критериями клинической оцен­ки галлюцинаций, при анализе сновидений в еще большей сте­пени применимы основные частные критерии (проекция в про­странство, естественность, реалистичность и др.), а также вспо­могательные признаки (рецепторная принадлежность, лабиль­ность и др.).

Видения во сне, даже если человек спит с открытыми гла­зами, не могут иметь связи с объективным воспринимаемым про­странством. Нередко образы сновидений проецируются в «сно-видное», т. е. субъективное пространство, но чаще пережива­ются вне связи с каким-либо пространством. В одних случаях спящий созерцает сновидения как бы со стороны, не участвуя в их сюжете. При этом видящийся образ либо не входит в ком­позицию, изолирован, либо «действует» в представляемом во сне пространстве (идет по улице, бегает по лесу и т. д.); в дру­гих – спящий участвует в собственных сновидениях «от первого лица» и сновидения могут также «включать» или «не вклю­чать» представляемое пространство; наконец, в третьих случаях спящий «видит» себя участвующим в сновидении от «второго» лица, как бы со стороны. Если в сюжете сновидений спящий человек видит себя «со стороны», то, как правило, собственный образ составляет элемент сложной сценической композиции.

42, Больная Д. П., 20 лет.

Диагноз; шизофрения с вялым течением и неврозоподобными проявле­ниями.

Больна не менее 4-х лет.

В статусе: постоянное чувство неуверенности в себе, преходящие идеи отношения, амбитендентность, достаточная доступность, критичность. Много лет видит яркие сны и в сновидениях себя «со стороны»: она купается в гор­ной реке или гуляет по фруктовому саду. При этом хорошо видятся, запо­минаются берега реки, другие купальщики или фруктовые деревья и собака на цепи.

Сновидения обычно сопровождаются чувством реальности для больного, он верит в происходящее во сне, испытывает страх или радость, связанные с сюжетом видения во сне.

В.X. Кандинский (1952) подчеркивает, что сновидения так же, как галлюцинации при помраченном сознании, всегда соответствуют субъектив­ному пространству, но становятся для больного объективными, так как в силу отрешения сознания от внешнего мира не могут сравниваться с вос­принимаемым объективным пространством.

Образы сновидений часто весьма естественны, реалистичны, но в ряде случаев могут отличаться неестественностью, причуд­ливостью, фантастичностью.

Одинаковые по сюжету переживания во сне бывают яркими, чувственными, сенсорными или тусклыми, мимолетными. Боль­шая или меньшая сенсорность зрительных и других образов отмечена почти во всех приводимых наблюдениях.

Образы сновидений, так же как галлюцинации, могут иметь самую разнообразную рецепторную принадлежность. Так, во сне могут сочетаться зрительные образы и слуховые (реп­лики, монологи и диалоги, музыка), а также запахи, прикосно­вения, удары, вкусовые ощущения и т. д.

Наблюдения показывают, что различные люди (психически больные и здоровые) испытывают переживания во сне с раз­ной «заинтересованностью» рецепторов. Одни только «видят» сны, другие в сновидениях видят и слышат, третьи испытыва­ют во сне вкусовые, обонятельные, тактильные ощущения. Если один человек, например, во сне только видит собаку или куст роз, то другой также слышит лай собаки и ощущает запах роз.

Один человек, видя во сне, что он ест пирожное и пьет ли­монад, вкуса всего этого не ощущает. Другой, наоборот, при подобного рода сновидениях настолько живо ощущает сла­дость во рту, что это ощущение остается после пробуждения. То же самое касается запахов – снообоняния.

Л. де Майо (1969), изучая снообоняние, отметил, что оно так же отно­сительно редко встречается, как и обонятельные галлюцинации. При этом он лодчеркивает, что снообоняние всегда сложно по сюжету, по аналогии с обонятельными галлюцинациями, которые всегда связаны с бредом.

Установлено, что слепые или глухие от рождения не пере­живают снов с видением или слышанием, так же как, заболев психически, они не испытывают аналогичных галлюцинаций. Некоторые авторы отмечают известное соответствие между ча­стотой вовлеченности различных рецепторов в сновидениях здо­ровых людей и при галлюцинациях психических больных.

А. М. Рыбальский и С. А. Извольский (1976) на вполне репрезентативном материале нашли, что сновидения у здоро­вых бывают зрительными в 81, 6%, слуховыми в 61, 4%, так­тильными в 40%, обонятельными в 4% случаев. Они же при­водят материалы В. Н. Новикова, согласно которым среди всех психически больных, состоящих на учете, когда-либо в жизни испытывали зрительные галлюцинации 11, 3%), слуховые 43, 5%, тактильные 0, 7%, обонятельные 0, 6%.

Мы наблюдали группу больных (19 человек), которые только видят сны, но эти сны никогда не сопровождаются у них снослышанием, снообонянием и т. д. Установить какую-либо зако­номерность подобного явления нам не удалось, так как указанная группа была разнообразной по возрасту, соматическому и неврологическому статусам, а также по психиатрическим диагнозам. Однако этот вопрос, по нашему мнению, нуждает­ся в дальнейшем тщательном изучении. К сказанному о полиморфности сновидений можно добавить, что видения во сне мо­гут быть непрозрачными, телесными и прозрачными, через ко­торые просматривается представляемое пространство.

Одним из наиболее существенных в практическом отношении следует признать вопрос о нозологической принадлежности сно­видений психически больных и типичности различных особен­ностей «видений» во сне для тех или иных психозов.

Рассмотрение «видений во сне» в качестве своеобразных пе­реживаний, близких к галлюцинаторным, дает основания полагать, что эти «видения» в известной степени отражают состоя­ние психической деятельности и характер ее отклонения от нор­мы. Следовательно, их квалификация может использоваться в качестве одного из вспомогательных методов диагностики пси­хических расстройств.

М. Крамер (1970) считает, что сновидения психически здоровых обыч­но реалистичны, аффективно насыщены и сопровождаются пассивностью спя­щего по отношению к действиям во сне, причем сюжет этих сновидений в 50% случаев связан с пережитым за день. По его мнению, сновидения боль­ных шизофренией лишены аффективной насыщенности, тусклы, нередко не­приятны по содержанию, с устрашающим, часто меняющимся сюжетом. При олигофрении – имеют радужное содержание, при органических заболевани­ях мозга – обыденное, при старческих и сосудистых – неприятные, тягост­ные, относящиеся к давнему времени.

С. Фишер, Е. Канн, А. Эдвард, Д. М. Дэви с, Н.. Финэ (1972) при исследовании большого количества случаев кошмарных и устра­шающих сновидений отметили, что эти сновидения по содержанию часто соответствуют психотравмирующим факторам и бывают при полной или от­носительной интеллектуальной сохранности больных. Т. О д а (1973) нашел, что при острой шизофрении учащаются и возникают повторяющиеся в тече­ние одной ночи сны. Многие авторы указывают на то, что особенности нарушения мышления в бодрствовании и сновидении у больных шизофренией тождественны, отличаются нечеткостью разграничения «я» и «не я», паралогичностью, сменяемостью. Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина (1977) сообщают, что при эпилепсии с правосторонней эпиактивностью, зафиксиро­ванной на ЭЭГ, возникают повторяющиеся по сюжету сновидения.

На нашем относительно небольшом материале удалось про­следить известную типичность для определенных заболеваний некоторых особенностей проявлений сновидений. Так, повторяю­щиеся сны, нередко кошмарного трагического содержания, ча­ще наблюдаются при психопатии, но встречаются также при других заболеваниях, обычно после воздействия психотравмирующих факторов.

Из 25 наблюдавшихся нами больных с повторяющимися сно­видениями 12 страдало психопатией, 5 – органическим заболе­ванием мозга травматического или сосудистого генеза, 6 – ши­зофренией (главным образом с вялым течением, психопато- и неврозоподобными проявлениями) и 2 – эпилепсией. Средний возраст больных шизофренией составлял 38 лет, а остальных больных – 45 лет. У 23 из 25 больных появлению повторяю­щихся сновидений предшествовала острая или хроническая пси­хогенная травматизация.

Повторение сновидений иногда бывает абсолютно точным по композиции (наподобие «клише»). В этих случаях содержание сновидений нередко имеет символический оттенок. Например, больной многократно снится, что она идет по мосту, проведен­ному над морем, и при приближении идущей навстречу маши­ны вынуждена прыгать в море, или, в другом случае – боль­ной во сне всегда видит один и тот же странный чертеж, в смысл которого старается вникнуть, но не может.

Роль психотравмирующего фактора нередко играет наличие пли подозрение о наличии тяжелого соматического заболевания. При этом содержание повторяющихся по типу «клише» кош­марных сновидений часто не имеет ничего общего с психотрав-мирующей ситуацией.

45. Больная В. И., 47 лет. Диагноз: церебральный атеросклероз.

Год назад перенесла операцию по поводу фибромы матки. Очень вол­новалась, так как было подозрение на злокачественную опухоль.

В клинической картине наряду со снижением интеллекта, раздражитель­ностью, слабодушием, ипохондрическими высказываниями бывают навязчи­вые, повторяющиеся по типу «клише» неприятные сновидения: больная идет по лесу, лугу, городу и все время попадает в какие-то ямы.

Иногда удается установить прямую сюжетную или ассоциа­тивную связь между психогенной травмой и сновидением.

46. Больная С. Г., 48 лет.

Диагноз: шизофрения с вялым неврозоподобным течением.

Около 10 лет страдает язвенной болезнью. 3 года назад перенесла резекцию желудка. В предоперационном периоде была выраженная психоген­ная реакция.

Часто видит кошмарные сны с абсолютно одинаковым сюжетом: она «тя­нет изо рта кишку и никак не может ее вытянуть», при этом появляется страх смерти..

В кошмарных или просто неприятных сновидениях, в большей или меньшей степени связанных с психогенией, может повто­ряться не их оформление, композиция, развитие действия (по типу «клише»), а тема сновидения, его смысл. В этих случаях различными могут быть время, место, действующие лица и са­мо действие, но все подчинено одному замыслу, одной теме. Те­ма эта нередко связана с психотравмирующим фактором или с тягостными для больного фобиями.

Среди подобных видений во сне в наблюдавшихся нами слу­чаях были образы недавно умерших мужа и сына, поиски про­павшей дочери, судебное разбирательство, острые конфликты, драки, защита от нападающих, тюремное заключение, больнич­ные палаты, операционные и т. д.

В единичных случаях образы повторяющихся сновидений воз­никают у больных в состоянии бодрствования в виде иллюзий или галлюцинаций.

47. Больная В. Д., 41 год.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга сложного генеза (травма, ревмоваскулит мозга).

Сообщает, что часто болеет, постоянно обращается в поликлинику, мно­гократно стационируется по поводу соматических заболеваний. В детстве и отрочестве перенесла несколько тяжелых ревматических атак и дважды – черепно-мозговую травму. Примерно с 30–33 лет отмечает повторяющееся кошмарные сновидения: в разных сценических композициях (в больнице, темном лесу, сыром подвале) видится страшный человек в белом халате с бакенбардами. Он угрожающе смотрит на больную, показывает на нее паль­цем.

В дальнейшем при каждом ухудшении самочувствия человек с бакенбар­дами в халате видится наяву: в толпе, коридоре поликлиники, пустой комнате. Иллюзорные, галлюцинаторные образы реалистичны, кратковременны. При улучшении общего состояния, отдыхе, нормализации сна – кошмарные сновидения, иллюзии и галлюцинации не возникают. Перед засыпанием иног­да бывает ощущение отсутствия рук. Окружающее пространство нередко ви­дит как в перевернутый бинокль. При утомлении обычный типографский шрифт кажется выпуклым, рельефным.

У больных шизофренией содержание сновидений нередко со­ответствует сюжету бреда (преследование, физическое воздей­ствие) или характеру страхов.

48. Больная В. С, 35 лет.

Диагноз: шизофрения с вялым неврозоподобным течением.

С детства боится «покойников». Последние 3 года – страх, что может войти «покойник» в дом, что она увидит его или услышит. " С 29 лет бывают оклики по имени, слышит стуки. Отмечает плохой прерывистый сон с кош­марными сновидениями: почти всегда видятся покойники. Это мужчины и женщины, реже дети. Они приходят к больной в комнату, оказываются на ее постели или лежат в гробу и т. п. Такие видения во сне могут повто­ряться в течение одной и той же ночи или с промежутками в несколько суток.

В сновидениях повторяться могут не только зрительные, но также слуховые, обонятельные и другие образы.

49. Больная К. Ж., 17 лет.

Диагноз: шизофрения с вялым течением и психопатоподобными проявле­ниями.

В статусе: манерна, склонна к мудрствованию, философствованию о смысле жизни и своем месте в мире. Галлюцинаций и бреда выявить не уда­ется. Утверждает, что она не такая, как другие ее сверстницы, что отли­чается от них особенностями характера. Недавно у нее появилось ощущение богатой эмоциональной внутренней жизни. Это ощущение иногда на часы или дни исчезает и тогда становится скучно, неприятно. Отмечает повторяю­щиеся сны со снообонянием: в периоды приподнятого настроения это прият­ные сны – обычно прогулки по саду, созерцание клумбы с ароматными цве­тами или благоухающего куста роз. При плохом настроении – это, на­пример, болото с тиной, лягушками и неприятным запахом.

Значительно реже повторяющихся встречаются продолжаю­щиеся сновидения. Мы наблюдали такие сновидения у 7 больных, из которых 4 страдают шизофренией, 2 – эпилепсией и 1 – травматической болезнью с судорожным синдромом-Продолжение сновидений может отмечаться в течение одной и той же ночи при прерывистом сне или в разные ночи. В со­держании сновидений нередко отражаются болезненные пере-. живания бодрствования и характер дефекта.

Обращает на себя внимание особый характер продолжаю­щихся и повторяющихся снов при эпилепсии. Создается впечат­ление, что во время сна у таких больных возникают пароксиз­мы, при которых фазовое физиологическое изменение сознания, связанное со сном, замещается патологическим нарушением сознания эпилептического генеза, влияющим на характер сно­видений. Однако эти больные хорошо запоминают свои сны (хо­тя, быть может, не всегда).

50. Больная Ш. Д.. 43 года.

Диагноз: эпилепсия с судорожными припадками во сне и пароксизмаль-ными нарушениями сознания.

Больна 12 лет.

В сновидениях: содержательные сценические действия. Очень часто снится полет, «подъем вверх», управляемый больной: чем больше она натягивает по­дол юбки, тем летит выше. Иногда снится, что она кубарем катится с горы и не может остановиться, приснившееся может точно повториться в после­дующие ночи и продолжаться с того момента, на котором больная просну­лась в предыдущую ночь.

Так называемые «вещие сны» отмечены нами только у 4 больных шизофренией, во всех случаях с вялым непрерывным течением: с психопатоподобными проявлениями – 2 и параной­яльной симптоматикой – 2. При таких «вещих снах» больные обычно утверждают, что им приснился сон, который впослед­ствии в действительных событиях полностью или частично под­твердился. Очень редко действительные события, по рассказу больных, детально повторяют сновидения. В подобных случаях, однако, как правило, не удается установить, когда больной вспоминал «вещий сон», до осуществления в жизни его сюжета или после. Надо полагать, что во всех случаях «вещих снов» их сюжет вспоминается, ретроспективно оценивается и «приспо­сабливается» к действительным событиям после этих событий. Иначе говоря, описание «вещего сна» – это возникшее после действительного события ложное воспоминание о сюжете яко­бы имевшего место сновидения. Нельзя также исключить, что ложное воспоминание охватывает не только «вещий сон», но и «предсказанное» им событие.

Рассказы больных о «вещих снах» не всегда удается под­вергнуть психопатологическому анализу, поскольку нередко они являются вымыслом, основывающимся на предрассудках.

51. Больная В. Л., 29 лет.

• Диагноз: шизофрения, вялотекущая форма с психопатоподобными про­явлениями.

В статусе: общительна, охотно рассказывает о себе, формально кри­тична.

Приводит следующее описание собственного сновидения: «Мне было лет 15, я влюбилась, в доме отдыха в одного мальчишку. Так как я была очень стеснительная, я с ним даже не перекинулась словом. Когда я уже была до­ма, мне приснился сон, будто я иду по улице Горького, сворачиваю в какие-то переулки, прохожу мимо больших домов, которые создают настроение блоковского цикла «Город». Затем я оказываюсь в подъезде, поднимаюсь по лестнице и вхожу в квартиру, где сидит мальчишка, в которого я влю­билась. Сон был очень детальный. Через несколько дней я уже наяву пов- торила «маршрут сна» и очутилась в квартире этого парня. Потом сопоста­вила сновидения и явь, все совпало. У меня до сих пор бывают изредка сбывающиеся сны, но такого поразительного не было».

По-видимому, значительно чаще «вещие сны» в сознании больного совпадают с последующими действительными события­ми по их смыслу. Причем уточнение совпадения сновидения и действительности додумывается, измышляется больным.

52. Больная И. У., 25 лет.

Диагноз: шизофрения с вялым течением и психопатоподобными прояв­лениями.

Увлеченно и с явным интересом рассказывает о собственных сновиде­ниях. Утверждает, что часто заранее перед сном придумывает тему снови­дения, а затем действительно видит намеченный сон с дополнительным, уже не «заказанным» развитием. В течение жизни несколько раз виделись «ве­щие сны». Обычно эти сны касаются будущего больной. Так, за несколько дней до заболевания воспалением легких она увидела себя в больничной па­лате, в которую затем поступила. Не сомневается, что ей во сне виделись та же палата и те же больные.

У больных шизофренией мы наблюдали также совпадения, по их рассказам, характера сновидения и последующих бредовых переживаний, т. е. возникновение бреда после сновидения, имев­шего сюжет, соответствующий бреду.

53. Больной Ж. А., 29 лет.

Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

В статусе: помимо выраженных симптомов эмоционально-волевого де­фекта, имеют место бредовые идеи величия: он может передавать свои мыс­ли на расстояние и угадывать чужие, воздействовать на людей гипнозом, а у неодушевленных предметов напряжением воли вызывать движение (под его влиянием камень поднимается над землей, стол повисает в воздухе). Видит вещие, всегда сбывающиеся сны, в которых «предсказывается» появление у него сверхъестественной силы. Например, «перед тем, как ощутил в себе силу влияния на окружающих, увидел все это во сне».

У 12 больных шизофренией изменился характер сновиде­ний, отмечавшихся до заболевания- Все перечисленные больные страдают шизофренией (вялотекущая форма) без галлюцина-торно-параноидных переживаний, средний их возраст 31 год. У 3 из них примерно с началом заболевания совпало прекращение сновидений, а у 9 – изменился характер эмоциональных реак­ций на сновидения, отмечавшихся во время сна и после пробуж­дения.

Больные указанной группы утверждают, что в отроческие и юношеские годы они видели красивые, яркие, интересные сны. Затем сновидения стали тусклыми, малосодержательными, не имеют эмоционального сопровождения.

54. Больная Ж. П., 18 лет.

Диагноз: шизофрения, вялотекущая форма.

Заболела около 2 лет назад. До начала заболевания характеризует себя энергичной, подвижной, веселой. Любила бывать в компании. Имела много подруг. Часто рассказывала им свои сновидения, отличавшиеся всегда яр­костью, динамичностью, интересным, запоминающимся содержанием: сни­лись путешествия, морские прогулки, альпинистские восхождения. Наслаж­далась во сне красотами природы. После начала заболевания все в жизни потеряло свой смысл, не видела интереса в общении с людьми, изменился характер сновидений.

В статусе: вяла, неразговорчива, мышление малопродуктивно, не может сосредоточиться, часто отмечает чувство пустоты в голове" Ничто не радует, не хочется жить. Продолжает видеть сны, но в них все пасмурно и «как-то бессодержательно, не о чем рассказывать».

Особое положение занимают сновидения, на генез которых оказывает большее или меньшее влияние основное или сопут­ствующее органическое заболевание мозга. Так, при наличии в клинической картине расстройств сенсорного синтеза и чувства пережитого подобные же переживания отмечаются в сновиде­ниях.

Один наш больной, созерцая видения во сне, сопровож­дающиеся чувством реальности, не просыпаясь, ощущал, что точно такое он однажды видел во сне.

К числу особенностей оформления сюжета сновидений, на ге­нез которых оказало влияние органическое страдание ЦНС, мы относим ощущение и «видение» полета во сне, а также цветные сны. Чувство полета во сне нередко переживается больными олигофренией, эпилепсией, органическим заболеванием мозга инфекционного и травматического генеза. При этом чаще всего речь идет только об ощущении полета, не сопровождающемся каким-либо видением во сне. Мы имеем в виду в данном случае ощущение, что человек летит (а не часто бывающее у детей и подростков чувство проваливания, падения), при отсутствии со­зерцания зрительных образов, картин, сопровождающих полет.

55. Больная П. Д., 42 года.

Диагноз: органическое заболевание мозга сосудистого генеза.

В статусе: головные боли, головокружения, диэнцефальные кризы, приз­наки вестибулярной недостаточности, психопатические черты характера, не­значительное ослабление памяти и формальных способностей. Сновидения бывают не часто, но всегда снится ощущение полета без сюжетного оформ­ления: она летает, на чем и как – непонятно.

Значительно реже встречаются больные, рассказывающие о сюжете сна, в который входит полет (самостоятельный или с помощью птиц, самолета и т. д.). Мы анализируем 5 таких случаев. Это больные травматической болезнью с эписиндромом или эпилепсией (3 б-ных), органическим заболеванием мозга и шизофренией. В наших наблюдениях у больных органическим за­болеванием мозга «видение себя летящими» сопровождается меньшей или большей сценической композицией.

56. Больная Л. И., 34 года.

Диагноз: органическое заболевание ЦНС (ревмоваскулит мозга).

Больной часто снится, что к ней подлетают птицы, она кладет на них руки, отрывается от земли, летит. Во время полета видит только птицу, за которую держится, а не места, над которыми пролетает. Прекращение виде­ния полета внезапное («без посадки»), иногда с пробуждением.

Большая содержательность сновидения полета обычно со­четается с более колоритными невротическими или психотиче­скими переживаниями в состоянии бодрствования и сновидения­ми иного сюжета.

57. Больная Р. Б., 40 лет.

Диагноз: травматическая болезнь с эпилептиформным синдромом.

Больна около 20 лет. В анамнезе: тяжелая черепно-мозговая травма, тяжелый грипп с менингеальнымн явлениями, ревматический полиартрит.

В статусе: наряду с жалобами неврологического характера (головные боли, головокружения, шаткость походки, нарушения ориентировки и поло­жения тела), нередко бывают состояния измененного сознания и мгновенного отключения сознания (абсанс). Иногда больная попадает не туда, куда шла, а в совершенно незнакомое место. Временами появляется внезапное ощуще­ние нереальности происходящего вокруг.

Внутри головы изредка пароксизмально возникают четкие, ясные муж­ские голоса, руководящие действиями больной, приказывающие ей. Сопро­вождаются эти состояния изменением сознания – она «как во сне». После выхода из пароксизма появляется критическое отношение к голосам без ка­кой-либо бредовой интерпретации.

Сновидения крайне реалистичны, иногда их сюжет повторяется, иногда меняется, а место действия остается прежним. Часто снится ощущение и «видение» полета: она летит над землей и ясно видит все, что происходит на земле. При этом сохраняется понимание, что это снится. Щиплет себя и «перед пробуждением ощущает, что прыгает на кровать с места, в котором «находилась з полете», когда ущипнула себя. В сновидениях доминирует своеобразное чувство пережитого, которое сохраняется после пробуждения. Иногда услышанное и увиденное после пробуждения и позднее представля­ется пережитым во сне. Бывают крайне тягостные сновидения, во время ко­торых ощущает себя уснувшей и видящей сон о том, что она уснула и что ей. снится сои такого же сюжета. Так, по словам больной, «до 4-х снови­дений одно в другом». Во сне ей страшно, что может не проснуться, пере­ходя из одного сновидения в другое.

Цветные, обычно яркие сновидения мы наблюдали у боль­ных с какими-либо ревматическими заболеваниями в анамнезе (ревматический полиартрит, ревмокардит, малая хорея). Если больные, которых «посещают цветные сны», не указывают пря­мо на наличие в прошлом ревматических заболеваний, то во всех случаях удается выявить у них частые ангины, хроничес­кий тонзиллит, преходящие суставные боли или, реже, – со­судистые заболевания иного генеза (церебральный атероскле­роз, люитический эндоартериит).

Вообще цветные сны выявляются у психически больных от­носительно редко, на нашем материале – достоверно лишь у 22 больных, в том числе у 8 больных шизофренией (3 – с шубообразным и 5 – с вялым неврозоподобным течением) и у 14 с органическим заболеванием мозга сосудистого генеза. Сред­ний возраст больных органическими заболеваниями мозга соста­вил 26 лет, а шизофренией – 24 года. Во всех случаях органи­ческих заболеваний мозга в прошлом отмечался ревматизм и в клинической картине доминируют жалобы неврологического характера (головные боли, головокружения, диплопия), ухуд­шение памяти, нередко диэнцефальные приступы, фотопсии и акоазмы, метаморфопсические расстройства.

58. Больная Ч. Н., 26 лет.

Диагноз: органическое заболевание головного мозга сосудистого ге­неза.

В анамнезе: полиартрит с 12 лет, частые ангины.

В статусе: головные боли, головокружения, преходящая диплопия, раз­нообразные фотопсии, приступы диэнцефального типа, ухудшение памяти. Сновидения обычно цветные:, все образы – одежда людей, птицы и пред­ставляемое пространство – луг, небо, река видятся цветными, с ярким окра­шиванием, соответствующим объекту. Больная жалуется на то, что после пробуждения она чувствует утомление, связанное, в основном, с яркостью цветных видений во сне.

О существовании снов, называемых нами «многослойными», при которых больному снится, что он видит сон (набл. 57), мы узнали только тогда, когда стали специально заниматься изу­чением сновидений. «Многослойные» сны в нашем материале встречаются в единичных случаях, всегда при наличии истери­ческих черт характера.

В число наших наблюдений не включены результаты анали­за сновидений у больных хроническим алкоголизмом и нарко­манией. Широко известно, что в состоянии алкогольной или наркоманической абстиненции больным нередко снятся сюже­ты, связанные с приемом алкоголя или наркотиков, а также «кошмарные сны», сопровождающиеся страхом и тревогой при пробуждении. Установлено, что, чем тяжелее форма абстинен­ции, тем чаще и содержательнее сновидения, посвященные Ба­хусу.

А. М. Рыбальский и С. А. Извольский (1976) нашли, что у больных алкоголизмом вне состояния опьянения сновидения отличаются бедностью сюжета, разрозненностью сновидных образов, более частым, чем у здоровых, запамятыванием содержания сновидений и редким возникнове­нием во сне критических сомнений в действительности видимого.

Опрашивая здоровых и психически больных о наличии у них сновидений, мы встречали людей, которым, по их утверждению, никогда никакие сны не снятся и не снились. При детальном обследовании в таких случаях нередко удается установить, что сновидения, «по-видимому, бывают», но больные о них всегда забывают. Выявить какую-либо закономерность в этом плане нам не удалось. Возможно, правы исследователи, которые считают, что сновидения бывают главным образом в фазе быстро­го сна и не запоминаются, если пробуждение приходится на фа­зу медленного сна. Можно ли предполагать, что у некоторых людей всегда, когда они спят, превалирует фаза медленного сна, а пробуждение всегда приходится на эту фазу, сказать трудно.

Приводя сравнительно небольшой материал о сновидениях, мы ни в коей степени не считаем его исчерпывающим и поэто­му не делаем окончательных выводов клинического характера. " Однако наши материалы и данные литературы, подчеркивая диагностическое значение особенностей видений во сне, позво­ляют подтвердить обоснованность их включения в общую клас­сификацию иллюзий и галлюцинаций и демонстрируют возмож­ность применения при изучении сновидений общих и частных критериев оценки галлюцинаций.

Внушенные и гипнотические галлюцинации. Признание па­тогенетического и феноменологического сходства между иллю­зиями, галлюцинациями и сновидениями позволяет говорить о наличии такого же сходства между указанными психопатологи­ческими феноменами и гипнотическими галлюцинациями, кото­рые, подобно сновидениям, отнесены нами к 6-й классифика­ционной группе.

Мы различаем внушение галлюцинаторных образов в состоя­нии гипнотического сна (при открытых или закрытых глазах), в состоянии бодрствования и возникновение этих образов без дополнительного внушения – спонтанно, в состоянии гипноти­ческого сна.

Внушенные в состоянии гипнотического сна или бодрство­вания галлюцинаторные образы могут быть зрительными, слу­ховыми, обонятельными, вкусовыми, осязательными. При этом образы, внушаемые в состоянии сна или бодрствования при за­крытых или открытых глазах (не только зрительные, но и все остальные), имеют весьма существенные феноменологические отличия. Лучше всего такие отличия выявляются тогда, когда обманы чувств внушаются без предварительного погружения в гипнотический сон и содержание внушения касается только этих обманов. Отличия, о которых идет речь, заключаются в том, что галлюцинации, внушаемые в состоянии гипнотического сна при закрытых глазах, всегда, а при открытых – иногда, ви­дятся в представляемом или также внушенном пространстве. В других случаях галлюцинации, внушаемые в гипнотическом со­стоянии при открытых глазах, а также галлюцинации, внушен­ные без предварительного погружения в гипнотическое состоя­ние (если внушается только галлюцинаторный образ), видятся в воспринимаемом пространстве.

Сновидения в состоянии гипнотического сна и галлюцинации, внушенные в этом состоянии при закрытых глазах, феноменоло­гически ближе к обычным сновидениям. Галлюцинации, внушенные в гипнотическом состоянии при открытых глазах и в состоянии бодрствования, феноменологически ближе к галлюци­нациям психически больных. Следовательно, термином «галлю­цинации в гипнозе» объединены близкие, но не тождесхвенные феномены. К ним относятся:

а) «видения», спонтанно возникающие в гипнотическом сне (гипнотические сновидения);

б) галлюцинации, внушенные в состоянии гипнотического сна, при закрытых глазах пациента (гипнотические галлюцина­ции при закрытых глазах);

в) иллюзии и галлюцинации, внушенные в гипнотическом со­стоянии при открытых глазах пациента (гипнотические обманы при открытых глазах);

г) иллюзии и галлюцинации, внушенные пациенту, который находится в состоянии бодрствования (внушенные обманы).

Внимание исследователей издавна привлекает возможность сравнительного изучения, клинического сопоставления иллюзий, галлюцинаций, сновидений и внушенных гипнотических галлю­цинаций.

Г. Бонн (1888) отмечает, в частности, наличие перехода между так на­зываемыми «наведенными грезами» и сомнамбулизмом.

Еще в XIX веке было накоплено много доказательств участия чувствен­ной сферы в гипнотических галлюцинациях. Со второй половины XIX века и затем в течение всего текущего столетия описывается спонтанное изменение чувствительности в гипнозе, как изолированное, так и связанное с галлюци­нациями [В. М. Бехтерев, 1897; Бонн, 1888; и. др. ].

Спонтанное изменение чувствительности находят и у душевнобольных. На­пример, у делирантов обнаружены «центральные анестезии», сужение полей зрения, преходящая амблиопия; у больных шизофренией со слуховыми гал­люцинациями – обострение слуха и в то же время снижение уровня раз­борчивости речи [В.Д. Азбукина, 1964; Е.Ф. Б ажин, 1967; С. Я. Ру­бинштейн, 1968].

Сложнее обстоит дело с установлением интенсивности чувственного. пере­живания внушенных зрительных и слуховых галлюцинаций. Льебо (1866), одним из первых изучавший этот, вопрос, отмечает, что чувствительность в • гипнозе спонтанно исчезает на периферии конечностей, затем притупляются зрение и вкус, последними исчезают слух и обоняние.

Отмечено, что гипнотические сновидения легче провоцируются, чем сно­видения в ночном сне, они длятся от 10 секунд до 2 минут и могут воз­никать спонтанно, имея при этом большое сходство с физиологическими.

Многие авторы выявили, что внушение пятен, тумана, облаков, цветов удается легче, чем определенных оформленных зрительных образов (П. Шильдер и О. Каудерн, 1927), а также, что внушенные образы более отчетливы, реалистичны и реальны для больного, чем ночные сновидения (И. Г. Беспалько, 1955). По актуальности содержания Г. Б. Абрамович (1958), И. Г. Беспалько (1955) сближают психопатологические иллюзии с вну­шенными галлюцинациями. Внушенные галлюцинации по характеру их про­явления нередко отождествляются с истинными галлюцинациями психически больных (В. П. Осипов, 1923). Так же, как у психически больных, при гип­нотическом внушении могут возникать так называемые положительные гал­люцинации, когда внушенный образ видится перед открытыми глазами, и галлюцинации отрицательные, когда под влиянием внушения перестают вос­приниматься какие-либо предметы окружающего объективного пространства [В. А. Гиляровский, 1954; С. С. Корсаков, 1913]. Внушенные отрицательные галлюцинации В. П. Осипов (1923), по-видимому, более правильно назы­вает внушенным невосприятием объекта – йнушенной агнозией.

Некоторые состояния физиологического сна или снохождения (по А. Маттею (1829), «снободрствования») очень напоминают состояния гипнотическо­го сна с открытыми глазами. Однако при физиологическом сне сновидения чаще всего запоминаются, а действия, совершенные в снободрствозании, – забываются.

Близость ряда галлюцинаций, спонтанно возникающих у психически больных, и внушенных галлюцинаций в известной степени подтверждается указаниями С. С. Корсакова (1913) на значение состояния внимания при акте обычного восприятия и при возникновении галлюцинаций. Эта близость подтверждается также наблюдениями И. С. Сум бае в а (1932), устано­вившего вооможность устранения и ослабления яркости галлюцинаторных образов на 10–15 минут с помощью гипнотического воздействия.

Известную связь с внушенными иллюзиями и галлюцина­циями имеет ряд диагностических приемов (пробы Ригера-Рейхарда, Ашаффенбурга и др.). Больные, которые находятся в пределириозном или делириозном состоянии, при предъявлении им чистого освещенного листа бумаги видят на этом листе пе­чатные или рукописные тексты, различные картинки [М. Рейхард, 1905; Ригер, 1906]. Те же больные, прислонив к уху от­ключенную телефонную трубку, слышат обращенную к ним речь, брань, приказания, и ведут оживленную, часто аффективно на­сыщенную беседу (Ашаффенбург, 1912).

При перечисленных пробах нет надобности внушать больно­му, что на листе имеется текст или что с ним будут говорить по телефону. Роль суггестивного фактора в данном случае иг­рает лист бумаги (коль скоро это бумага, значит на ней что-то написано) или телефонная трубка (так как вид ее напоминает о телефонных переговорах).

Больные в состоянии делирия после внушения о том, что предъявленный им лист бумаги (белый) окрашен в какой-либо цвет, последующие листы симультанно «видят» окрашенными в тот же цвет (Е. А. Попов, 1941).

Суггестивный генез имеет также проба, при которой больно­му делирием как будто что-то вкладывают в кисть и зажимают ее. Больной при этом ощущает в кулаке посторонний предмет и пытается угадать, что это такое [В. П. Осипов, 1916; М. О. Гуревич, М. Я. Серейский, 1937].

Частично суггестивный характер необоснованно приписыва­ется некоторыми авторами также феномену Липмана. Вместе с тем возникновение указанного феномена, в классическом ва­рианте, связано только с раздражением зрительного анализа­тора и не сопровождается внушением.

Этот феномен (Г. Липман, 1895) заключается в том, что у больных белой горячкой в пределириозном или. постделириозном состоянии при надавливании на глазные яблоки возника-ют галлюцинации, близкие по сюжету к делириозным. Галлюцинации эти «видятся» при закрытых глазах, в экстранроекции и, как правило, исчезают при открывании глаз; часто пугают больного. При исчезновении галлюцинаций к ним полностью вос­станавливается критика.

Если больного алкоголизмом с признаками абстиненции по­грузить в гипнотическое состояние и внушить ему зрительные образы, то затем, в состоянии бодрствования, эти образы могут возникать только при надавливании на глазные яблоки без до­полнительного внушения (как при классическом феномене Лип­мана). Аналогична этому феномену проба Пуркинье: спонтанное (без суггестии) возникновение ярких красочных фотопсий при надавливании на глазные яблоки.

Принципиальное отличие от феноменов Липмана и Пуркинье имеет суггестивная проба, предложенная В. М. Бехтеревым (1897). Применяется она на более отдаленных этапах выхода из делирия, когда феномен Липмана уже не возникает. Состо­ит эта проба в том, что больной видит зрительный образ, вну­шенный ему одновременно с легким надавливанием на опущен­ные веки. При этом давление на глазные яблоки почти не ока­зывается. Веки закрываются большими пальцами обеих рук и больному внушается, например, что в правом нижнем углу по­является образ старика с лысой головой, красным носом и бе­лой бородой.

О феноменологической сущности диагностических проб, при­меняемых при алкогольных психозах, кроме упомянутых выше, писали также: В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко (1968); X. " Г. Гасанов (1967); В. А: Гиляровский (1949, 1954); А. М. Зайцев, А. Н. Иванов (1907); А. Н. Молохов, Ю. Е. Рахальский (1959); В. Е. Рожнов (1964); И. Ф. Случевский (1957); И. В. Стрельчук (1970); А- А. Портнов, Д. Д. Федо­тов (1971).

Многочисленные литературные данные, наши собственные наблюдения и исследования Г. В. Старшенбаума (197о) пока­зали, что внушенные гипнотические галлюцинации и внушен­ные наяву галлюцинации могут, по программе гипнотизирую­щего, так же, как сновидения, обладать очень большим фено­менологическим разнообразием. Однако было бы неправильным полагать, что полиморфизм проявления «внушенных» в гипнозе галлюцинаций связан только с программой, принятой врачом, проводящим гипноз.

Мы убедились в том, что те и другие галлюцинаторные об­разы видоизменяются под влиянием собственной интеллектуаль­ной деятельности пациента. Так, может внушаться, например, галлюцинаторный образ конкретной, большой или маленькой, черной или белой собаки, и в этих случаях пациент видит гал­люцинаторный образ собаки, такой, как указано при внушении. Если же внушается образ собаки вообще, то ее величина, поро­да, окраска могут «достраиваться» самим пациентом в соответствии с информацией, имеющейся у него в результате жизнен­ного опыта.

Ю. И. Смоленцев (1968) отмечает, что внушаемые при открытых глазах пациента образы отличаются от сновидений и от представлений толь­ко тем, что не обладают характером произвольности, не связываются паци­ентом с активностью собственной психической деятельности.

Так или иначе, внушенные галлюцинаторные образы обла­дают всеми без исключения свойствами различных патологиче­ски возникающих у психически больных иллюзий и галлюцина­ций. Следовательно, внушенные галлюцинации могут изучаться в качестве своеобразной модели галлюцинаций психически больных. Поэтому особого внимания заслуживают попытки определения закономерностей, обусловливающих те или иные при­знаки внушенных галлюцинаций.

Внушенные галлюцинации, как было сказано, проецируются в объективное воспринимаемое пространство или «видятся» в представляемом, внушенном пространстве. Эти галлюцинации в одних случаях обладают свойствами объективной реальности для больного, воспринимаются им как действительно суще­ствующие (реальные), а в других – как представляемые.

Наши исследования в основном подтверждают наблюдения Ю. И. Смоленцева (1968) о том, что чувством реальности для больного обладают гипнотические галлюцинаторные образы, внушение которых сопровождается указанием на точную их ло­кализацию среди окружающих объектов и, следовательно, ука­занием на фиксацию взора больного. Также реальными для больного представляются гипнотические образы, восприятие которых сопровождается эмоциональной реакцией, аффектом, живой мимикой, жестикуляцией и т- п.

Кроме отмеченных выше, внушенные галлюцинаторные об­разы могут обладать такими свойствами, как прозрачность и непрозрачность, локализация внутри головы (Ю. И. Смоленцев, 1968), окрашенность и бесцветность, динамичность и статич­ность, сложность и элементарность и т. д.

Г. В. Старшенбаум, проводя моделирование галлюцинатор­ных образов в гипнотическом состоянии, изучал применимость для оценки этих внушенных образов основных (общих и частных) критериев и вспомогательных признаков, разработанных для клинической оценки галлюцинаций. При этом он убедился в том, что многие свойства и признаки галлюцинаторных обра­зов, внушенных в гипнотическом состоянии пр