Терминальные состояния. Классификация. Закономерности развития.

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой анестезиолгии и реаниматологии БГМУ, кандидат медицинских наук, доцент

О.Т. Прасмыцкий

«____» _______________ 201 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тема практического занятия: Комплексная реанимация. Постреанимационная болезнь

Учебная группа: студенты лечебного, военно-медицинского, педиатрического, факультетов БГМУ

Обсуждена на заседании

кафедры анестезиологии и

реаниматологии БГМУ

«___» __________ 201 г.

Протокол №

.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Терминальные состояния. Классификация. Закономерности развития.

Легочно-сердечно-мозговая реанимация - это система неотложных мероприятий, выполняемых с целью выведения из терминального состояния и последующего поддержания жизни.

Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма обобщенно именуется терминальным состоянием, а момент полной остановки кровообращения и дыхания - клинической смертью. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть.

ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических сосудах отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом или бледностью кожных покровов.

Некоторые авторы выделяют термин «ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПАУЗА» – остановка сердца и дыхания предположительно вагусного генеза. Затем происходит восстановление сердечного ритма.

АГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, резкое ослабление пульса на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. Это состояние, при котором происходит полная остановка кровообращения и дыхания. ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ принято объединять в две группы: кардиогенной и некардиогенной природы. К первой относятся инфаркт миокарда и тяжелое нарушение сердечного ритма, эмболия коронарных сосудов и истинный разрыв сердца, в кардиохирургической клинике - грубое сдавление органа, прямое препятствие кровотоку (тромб, турникет, палец хирурга). Ко второй группе относят первичную катастрофу во внесердечных системах: дыхания, обмен, нейроэндокринная сфера.

Клиническая смерть является главным показанием к реанимации. Изолированная остановка дыхания также требует проведения реанимационного мероприятия (искусственной вентиляции лёгких), но без остановки сердечной деятельности к клинической смерти не относится.

Непосредственно после остановки кровообращения и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания клеток коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.

В большинстве случаев скоропостижной смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания гипоксии составляет около 3 минут, после чего возникают необратимые процессы в ЦНС. Эти сроки постоянно пересматриваются в сторону сокращения, что определяется стремлением не только восстановить кровообращение и дыхание в итоге оживления, но и возвратить человека к жизни как полноценную личность. Возрастающее с каждым годом число оживленных с необратимым повреждением ЦНС (“социальная смерть”) все более тяжким бременем ложится на службу здравоохранения многих стран и ставит под сомнение целесообразность оживления после полной остановки кровообращения при сроках, превышающих 2-3 мин. Продолжительность обратимого состояния значительно возрастает (до 12-15 минут) после остановки сердца при утоплении в ледяной воде (защитное действие холода), а также у детей.

При клинической смерти у больных определяется полная потеря сознания, атония, арефлексия. Стоявший или сидевший больной падает. Нижняя челюсть западает, рот приоткрыт, глаза закрыты или открыты. Иногда перед этим наблюдаются судорожный синдром. Цианоз – кожные покровы и губы имеют пепельно-серый цвет, если перед остановкой сердца не было дыхательной недостаточности, или серо–синий цвет, если остановке сердца предшествовала гипоксия.

Хотя исчезновение пульса на крупных артериях не всегда соответствует прекращению сердцебиений (лучше всего нащупывать пульс на нескольких артериях и обязательно – на общей сонной), отсчет времени принято вести с этого момента. Спустя 5 сек. АД становится неопределяемым. На 10-ой сек. регистрируется прогрессирующее угнетение кортикальной активности, когда на ЭЭГ появляются медленные волны с высокой амплитудой (дельта-тета-ритм). В те же сроки (10 сек.) выключается сознание, проявляется судорожная активность (тонические пароксизмы, децеребрационная ригидность), непроизвольное мочеиспускание и дефекация наступают через 15 сек. Расширение зрачков регистрируется в относительно поздние сроки (30-60 сек.). Другие признаки остановки сердца (неопределяемое АД, исчезновение сердечных тонов) в подобной ситуации необязательны.

При этом на электрокардиограмме или экране кардиомонитора регистрируется одно из трёх терминальных нарушений ритма:

1. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм с частотой сердечных сокращений 30 и менее ударов в минуту.

2. Трепетание или мерцание (фибрилляция) желудочков сердца. Согласно современным представлениям, трепетание возникает вследствие наличия одного, а фибрилляция – многих негомогенных по электропроводимости участков миокарда желудочков, однако возникающая при трепетании тахиаритмия порядка 250–400 приводит к практически полной остановке гемодинамики и, кроме того, быстро (в течение нескольких секунд) сменяется фибрилляцией желудочков – разрозненным сокращениям различных волокон миокарда желудочков, поэтому клинически проявляются они одинаково. Фибрилляцию по амплитуде волны делят на крупно-, средне- и мелковолновую, причём мелковолновая развивается в течение нескольких минут из крупно- и средневолновой из–за истощения ресурсов сердца.

3. Асистолия (прямая линия на ЭКГ). Возникает первично (например, при синдроме Морганьи–Адамса–Стокса) или развивается в течение нескольких минут из фибрилляции желудочков и идиовентрикулярного ритма вследствие истощения ресурсов сердца.

Возможны редкие судорожные «вздохи» даже после констатации биологической смерти.

“МОЗГОВУЮ СМЕРТЬ” как диагноз регистрируют при необратимом повреждении коры больших полушарий головного мозга (декортикация). Однако в ранние сроки (первые часы и сутки после клинической смерти) установить этот диагноз нелегко. В основном этот диагноз обосновывает триада симптомов: отсутствие спонтанного дыхания (продленная ИВЛ); исчезновение корнеальных и зрачковых рефлексов, как правило, соответствующее полной арефлексии; угасание биоэлектрической активности головного мозга, регистрируемое в виде изоэлектрической линии на ЭЭГ. К признакам декортикации относятся также: отсутствие рефлексов головного мозга (мозгового ствола), широкие зрачки (более 5 мм) без реакции на свет, отсутствие вестибуло-окулярных рефлексов (глаза неподвижны после медленного введения 20 мл холодной воды в каждый слуховой проход при целости барабанных перепонок, глаза остаются неподвижные при быстром повороте головы в стороны), отсутствуют рефлексы глоточный и со стороны трахеи, а также все движение, как спонтанно, так и при раздражении.

БИОЛОГИЧЕСКУЮ СМЕРТЬ в обобщенном виде определяют как необратимое прекращение жизнедеятельности, т.е. конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц.