Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия

(«torsade de pointes», типа «пируэт», полиморфная, брадизависимая) у больных с удлиненным интервалом QТ, с неправильным ритмом, широкими желудочковыми комплексами, при этом группы из нескольких желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами с противоположным направлением. Частота - 150- 200 в минуту. Приступы кратковременны и опасны переходом в фибрилляцию желудочков, как правило, начинаются на фоне синусовой брадикардии и желудочковых экстрасистол, поэтому такую тахикардию еще называют «зависящей от пауз».

Неотложная помощь. Приступ купируется введением магнезии (8 мл 25% раствора) внутривенно струйно в течение минуты (эффект наблюдается обычно «на кончике иглы»). При отсутствии эффекта введение повторяют через 5-15 мин, далее вводят поддерживающую дозу (3-20 мг/мин) в течение 24-48 ч. Предупреждает рецидивы также инфузия вазопрессоров в дозах, повышающих ЧСС.

Фибрилляцию желудочков подразделяют на первичную и вторичную. Первичная ФЖ развивается внезапно, у больных без признаков недостаточности кровообращения или с минимальными признаками, и может возникнуть как осложнение частой желудочковой экстрасистолии, так и без клинических предвестников. Вторичная ФЖ является конечной стадией прогрессирующей острой левожелудочковой недостаточности или декомпенсированной формы хронической сердечной недостаточности. Фактически ФЖ есть состояние клинической смерти. Больной внезапно теряет сознание, пульс и АД отсутствуют, дыхание предагональное или полная его остановка. На ЭКГ появляются волны фибрилляции (рис. 9.5).

Неотложная помощь. Единственно возможный путь спасения больного - ранняя электрическая дефибрилляция. Перевод больного на ИВЛ, медикаментозная терапия и т. д. имеют второстепенное значение.

Для предупреждения рецидивов используют лидокаин, прокаинамид, амиодарон, пропранолол (обзидан^*), этацизин^*.

Рис. 9.5. ЭКГ при мелковолновой фибрилляции желудочков

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) - отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. При ЭМД отсутствует пульс. Ее определяют термином «гемодинамическая неэффективная электрическая активность». Лечение аналогично купированию асистолии.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия клинически проявляется выраженным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда ноющими болями в области сердца. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) среди пароксизмальных тахикардий выделяется возвратная (реципрокная) наджелудочковая тахикардия, возникающая по механизму reentry, которая начинается и оканчивается внезапно, чаще на фоне экстрасистолы или синусовой тахикардии. Относится к так называемым «быстрым» тахикардиям с ЧСС 140-200 в минуту.

Неотложная помощь. При стабильном состоянии больного оказание помощи при приступах суправентрикулярной тахикардии следует начинать с попыток рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию на 4 секунды 5-6 раз с 4-секундным интервалом.

Противопоказания к проведению массажа синокаротидной зоны: острое нарушение мозгового кровообращения, даже в анамнезе; выраженный атеросклероз сосудов головного мозга; наличие шума на сонных артериях; маленькие дети. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства.

Препараты первого ряда: пропранолол (обзидан*) 0, 15 мг/кг в течение 20 мин внутривенно, затем 3 мг/ч (или 10-100 мг внутрь каждые 6 ч); верапамил 5-10 мг внутривенно в течение 2-3 мин, затем

0, 1-0, 5 мкг/кг/мин; дигоксин 0, 5 мг внутривенно, затем 0, 25 мг каждые 2 ч до достижения дозы 1 мг, далее 0, 125-0, 375 мг внутривенно или внутрь.

Альтернативные препараты: амиодарон 150 мг внутривенно в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч, далее 0, 5 мг/мин; пропафенон 150-300 мг внутрь каждые 8 ч; прокаинамид 15 мг/кг по 30 мг/мин, затем 2-5 мг/мин внутривенно; метопролол 5 мг внутривенно каждые 5 мин до достижения 15 мг, затем 25-100 мг внутрь каждые 8-12 ч. Для предупреждения рецидивов используют верапамил, амиодарон, пропафенон, пропранолол, метопролол.

Примечание. Для купирования ортодромной наджелудочковой тахикардии в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения (WPW) для купирования используют прокаинамид. Альтернативными средствами являются пропранолол (обзидан*), амиодарон. При антидромном варианте наджелудочковой тахикардии в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения (WPW) для купирования препаратами первого ряда являются амиодарон и прокаинамид. Препарат второго ряда - пропафенон.