O Физикальные данные

При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз, порой приобретающий чугунный оттенок, особенно в верхней половине туловища. Выраженная одышка (вплоть до удушья), хотя существенных изменений в лёгких (физикально) в первые часы-сутки нет. При развитии инфаркта лёгкого больной щадит больную половину грудной клетки при дыхании (плевральные боли), в соответствующей области может выслушиваться шум трения плевры, мелкопузырчатые влажные хрипы; возможно появление сухих хрипов, как проявление бронхообструктивного синдрома. При достаточной для формирования острого лёгочного сердца лёгочной гипертензии отмечается набухание и пульсация вен шеи, расширение границ сердца вправо, увеличение границ абсолютной сердечной тупости, систолический шум у мечевидного отростка, акцент II тона на лёгочной артерии. Характерна тахикардия. Застой по большому кругу кровообращения обусловливает увеличение размеров печени.

Клиническая манифестация и течение ТЭЛА зависит от многих факторов (рис. 7)

Для клинических проявлений ТЭЛА важны особенности патогенеза в каждом конкретном случае, в том числе состояние сердца и лёгких к моменту развития эмболии (см. раздел «основные факторы, влияющие на патогенез и естественное течение ТЭЛА»).

ТЭЛА – динамический процесс. Попавшие в лёгочную артерию эмболы могут довольно быстро растворяться, либо, наоборот, «подрастать» за счёт стимуляции тромбообразования in situ, возможно рецидивирование эмболий, развитие осложнений (например, инфаркта лёгкого, острого лёгочного сердца). В связи с этим понятно, что физикальные данные быстро изменяются и зависят от времени, прошедшего с момента эмболии. В самом начале почти все больные ТЭЛА поступают в стационар с синусовой тахикардией и признаками правожелудочковой недостаточности, в то время как эти симптомы наблюдаются реже у больных, поступивших спустя сутки после манифестации ТЭЛА. С течением времени выраженность сердечно-сосудистых нарушений также уменьшается. Таким образом, на проявления ТЭЛА оказывает влияние и время, прошедшее с момента развития катастрофы.

Рисунок 7. Факторы, оказывающие влияние на клиническую картину и течение ТЭЛА. Перевод по часовой стрелке, начиная с 12 ч: развитие инфаркта лёгких, приобретённые или наследственные факторы риска, острая или хроническая лёгочная гипертензия, сопутствующие заболевания, постинфарктная пневмония, повторные ТЭЛА, полный или частичный лизис тромбоэмбола, калибр и локализация поражённого сосуда. В центре – клиническая картина и течение ТЭЛА [20].

Очень часто ТЭЛА развивается на фоне других заболеваний и поэтому остаётся незамеченной врачами, а ухудшение состояния такого пациента рассматривается как декомпенсация имеющейся сердечно-лёгочной патологии. Это приводит к неадекватному и несвоевременному лечению [63]. При обструкции эмболом менее 50% лёгочного сосудистого ложа ТЭЛА часто протекает бессимптомно. При сцинтиграфии лёгких у больных тромбозом глубоких вен (ТГВ) бессимптомная ТЭЛА выявлялась в 40% случаев! [31].

Таким образом, диагностика лёгочной эмболии подчас представляет значительные трудности, ибо клинические проявления её весьма разнообразны и нередко симулируют картину других острых заболеваний (сердца, мозга, лёгких или брюшной полости). При всём многообразии клинической симптоматики массивной ТЭЛА всё же можно выделить определённые клинические синдромы, позволяющие не только заподозрить, но в значительной части случаев поставить уверенный диагноз [65, 66].

· Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с подозрением на ТЭЛА

O Общие положения

К рутинным методам диагностики при подозрении на ТЭЛА относятся рентгенография грудной клетки, анализ газов крови и ЭКГ.

Хотя рентгенологические признаки ТЭЛА (дисковидные ателектазы, плевральный выпот, подъём половины диафрагмы) неспецифичны, рентгенография позволяет исключить другие причины одышки и болей в грудной клетке. ТЭЛА часто сопровождается гипоксемией, однако более чем в 20% случаев парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) нормально и не изменён альвеолярно-артериальный градиент кислорода [D(A-a)O2]. Диагностически полезны (особенно при рецидивах) электрокардиографические признаки перегрузки правого желудочка, такие как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, желудочковый комплекс типа QR в отведении V1, классический признак S1Q3T3 и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Однако эти изменения появляются только при обширных эмболиях, а также определяются при перегрузке правого желудочка другой этиологии.

Таким образом, клинические признаки и результаты стандартных лабораторных и инструментальных методов диагностики ТЭЛА лишь повышают вероятность правильного диагноза, но не позволяют достоверно подтвердить или исключить его [41]. Рутинные методы диагностики используют не столько для подтверждения диагноза ТЭЛА, сколько для исключения других заболеваний, которые протекают со сходной клинической симптоматикой (инфаркта миокарда, плевритов, пневмонии, хронических обструктивных заболеваний лёгких, пневмоторакса – раздел «дифференциальная диагностика») [51].

Согласно рекомендациям ЕОК 2008 г. к чувствительным и специфичным методам диагностики ТЭЛА относятся определение уровня D-димера, ЭхоКГ, спиральная компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-ангиография) грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких, ангиопульмонография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (УЗИ, КТ-венография) [41].