Диагностика

С практических и тактических позиций наиболее важным представляется, что на первом диагностическом этапе решающее значение имеют клиническая оценка вероятности и тяжести (стратификация риска) ТЭЛА, оценка характера и особенностей основного заболевания, что определяет объём обследования и тактику лечения [61, 62].

Основой диагноза тромбоэмболии лёгочной артерии является клиническая картина. Оценка вероятности ТЭЛА у конкретного пациента по клиническим проявлениям (клинической вероятности ТЭЛА) предельно важна в интерпретации результатов диагностических тестов и для выбора соответствующей диагностической стратегии [52].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2008 г. по диагностике и лечению ТЭЛА [41, 50] выбор диагностического алгоритма, интерпретация результатов обследования и тактика лечения помимо оценки клинической вероятности предполагает проведение стратификации риска (оценку прогноза). Под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Предлагается использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска (подробнее см. раздел «стратификация риска и прогноз при ТЭЛА»).

Таблица 4. Стратификация риска в соответствии с ожидаемой ранней летальностью вследствие ТЭЛА [41].

Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет.

В руководстве ЕОК 2008 г. по диагностике и лечению ТЭЛА с практической целью под термином «подтверждённая ТЭЛА» подразумевается высокая вероятность диагноза, при которой абсолютно показано ТЭЛА-специфическое лечение, а термином «исключённая ТЭЛА» обозначается настолько низкая её вероятность, что, несмотря на клиническое подозрение, можно с минимальным риском воздержаться от ТЭЛА-специфического лечения. Указанные термины не претендуют на 100% истинность суждения о наличии или отсутствии тромбоэмболов в лёгочных артериях [41].

Необходимо помнить, что ТЭЛА – динамический процесс. Этот факт существенно осложняет диагностику и нередко приводит к диагностическим ошибкам.

В связи с указанными особенностями течения заболевания необходимо понимать, что когда анамнез и клиническая картина позволяют заподозрить ТЭЛА, отказываться от диагноза на основании отрицательных результатов какого-то одного метода исследования (часто не обладающего ни высокой чувствительностью, ни специфичностью) ни в коем случае нельзя [20]! Достоверно подтвердить или исключить диагноз позволяет только полное обследование в соответствии с современными алгоритмами диагностики [8, 14, 15, 23, 24, 27, 41].

· Анамнез и физикальные данные

В 90% случаев подозрение на ТЭЛА основывается на таких симптомах как одышка, боли в грудной клетке, потеря сознания, появляющихся изолированно или в различных сочетаниях.

Потеря сознания – нечастая, но клинически важная манифестация ТЭЛА, так как отражает критическое падение гемодинамики. В наиболее тяжёлых случаях отмечается артериальная гипотония вплоть до развития шока.

Плевральные боли (в сочетании с одышкой или самостоятельные) – один из самых частых симптомов ТЭЛА. Обычно они появляются при дистальных эмболиях и связаны с раздражением листков плевры вследствие кровоизлияния в альвеолы, которое иногда сопровождается кровохарканьем (синдром «инфаркта лёгкого»).

Изолированная внезапная одышка характерна для более центральных эмболий, при которых нарушения гемодинамики выражены в гораздо большей степени, чем при синдроме инфаркта лёгкого. Она может сопровождаться напоминающими стенокардию загрудинными болями, которые являются отражением ишемии правого желудочка. Изредка единственным проявлением ТЭЛА может стать нарастающая в течение нескольких недель одышка. В этих случаях диагноз ставится путём исключения других классических причин прогрессирующей одышки.

При развитии ТЭЛА на фоне сердечной недостаточности или лёгочных заболеваний, единственным проявлением может оказаться усиление одышки [41].

Отсутствие таких наиболее часто встречающихся при ТЭЛА симптомов, как боль в грудной клетке, одышка и тахикардия, ставят диагноз ТЭЛА под сомнение [63].

Большое значение в диагностике и предупреждении массивных лёгочных эмболий имеет выявление скрыто протекающих тромбофлебитов, а также изучение стёртых форм лёгочной эмболии, обусловленных микроэмболизацией (часто повторной) мелких разветвлений лёгочной артерии («сигнальные эмболии»), нередко предшествующей эмболии крупных её стволов. Такими продромальными симптомами нарастающей эмболии лёгочной артерии могут быть «беспричинные» повышения температуры (обычно до субфебрильных цифр), иногда сопровождающиеся нерезкими преходящими болями в ногах (скрытый ТГВ), лёгкие дизурические явления с небольшой эритроцитурией, боли в анальной области при дефекации, «ложные» позывы к дефекации (флеботромбоз околопростатического венозного сплетения или геморроидальных вен).

Следует обращать внимание на внезапно возникающие боли или чувство стеснения в груди (особенно у лиц молодого возраста, не страдающих коронарными нарушениями), преходящую пароксизмальную одышку с ощущением нехватки воздуха, немотивированную приступообразно возникающую тахикардию. Особенно подозрительно развитие рецидивирующих, чаще двусторонних плевритов неясной этиологии или рецидивирующих «очаговых пневмоний». Иногда первым указанием на повторные микроэмболии малого круга является появление на ЭКГ признаков повышения активности правого сердца [65]. (клинический случай 1)

В статье М. И. Теодори [65] приводится клиническое наблюдение. Больной К., 54 лет, избыточного питания, впервые поступил в стационар 4 апреля с явлениями левостороннего фибринозного плеврита (боли в левой половине грудной клетки, субфебрильная температура в течение нескольких дней, шум трения плевры по левой задней подмышечной линии). Этиология плеврита не установлена. После лечения пирамидоном состояние больного быстро улучшилось и 29 апреля он выписан. Через месяц, 4 июня, он проснулся ночью от острых болей в левой половине грудной клетки, сопровождавшихся чувством нехватки воздуха и усиливавшихся при дыхании, развилось коллаптоидное состояние, и больной после введения наркотических и вазотонических средств был доставлен машиной скорой помощи в госпиталь с диагнозом: «левосторонний спонтанный пневмоторакс». При поступлении: температура 37º, бледен, цианоз губ, шеи и груди, число дыханий 28 в минуту, слева в подмышечной области и под левой лопаткой дыхание ослаблено, сухие хрипы с обеих сторон, пульс 106 ударов в минуту, артериальное давление 115/85 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Рентгенологически выявлено: левый купол диафрагмы ограниченно подвижен, костодиафрагмальный угол слева затемнён. Анализ крови: лейкоцитов 8, 5х10 ⁹ /л, СОЭ 17 мм/ч. Диагноз: левосторонний сухой плеврит.

В последующие дни слева по задней подмышечной линии начал выслушиваться шум трения плевры, появился акцент II тона на лёгочной артерии. 13 июня состояние больного резко ухудшилось, появилось чувство стеснения за грудиной, усилилась одышка вплоть до удушья, усилился цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, малый, ритм галопа слева в IV межреберье у края грудины. Несмотря на проводимую терапию 14 июня при явлениях нарастающего сердечно-сосудистого коллапса больной скончался. На ЭКГ отмечались изменения, характерные для эмболии лёгочной артерии.

Клинический диагноз: эмболия основного ствола или главной ветви лёгочной артерии; инфаркт нижней доли левого лёгкого; рефлекторная ишемия миокарда с возможным развитием инфаркта сердечной мышцы. Анатомический диагноз: флеботромбоз правой нижней конечности; нарастающая тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с полной обтурацией основного ствола и левой главной ветви; инфаркт нижней доли левого лёгкого; более свежая эмболия правой главной ветви лёгочной артерии; расширение полостей сердца; дистрофия мышцы сердца; ожирение; атеросклероз.

В приведённом случае у больного со скрыто протекающим ТГВ, развившимся на фоне ожирения, возникла многоэтапная нарастающая эмболия лёгочной артерии (сначала мелких её ветвей с развитием небольшого субплеврального инфаркта левого лёгкого, принятого за фибринозный плеврит, а затем левой главной ветви с развитием массивного инфаркта нижней доли левого лёгкого), завершившаяся обтурацией основного ствола и правой главной ветви со смертельным исходом.