O Естественное течение венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

Первые данные относительно естественного течения ВТЭ были опубликованы в 1960-х годах, в основу их легли материалы отделений ортопедической хирургии. Было показано, что ВТЭ начинается с тромбоза глубоких вен (ТГВ) уже во время оперативного вмешательства в 30% случаев. У трети больных в течение нескольких дней тромбы спонтанно лизируются, ещё в 40% они не прогрессируют. Однако у 25% больных образовавшиеся тромбы распространяются в проксимальные вены и обусловливают развитие ТЭЛА.

С тех пор представления о естественном течении ВТЭ изменились. Показано, что в общей хирургии ТГВ формируется реже, чем при ортопедических операциях. Риск его развития наиболее высок в первые две недели после оперативного вмешательства, хотя сохраняется в течение 2-3 месяцев. Антитромботическая профилактика значительно снижает частоту периоперационного ВТЭ: чем дольше проводится профилактика, тем меньше риск.

Хотя основные данные по естественному течению ТЭЛА получены при изучении материалов хирургических отделений, не следует забывать, что от 50 до 70% клинически явных эпизодов ВТЭ и 70-80% летальных ТЭЛА приходится на нехирургических больных [96].

Преобладают бессимптомные формы заболевания. H. Bounameaux (1999 г.) считает, что на 1000 венозных тромбозов только 100 имеют какие-либо клинические проявления; из них у 60 пациентов разовьется ТЭЛА, но только в 10 случаях она будет иметь клинические признаки) [46].

Клинически манифестное течение ТГВ обусловлено обычно проксимальными тромбами. В 40-50% таких случаев развивается ТЭЛА, часто бессимптомная. Бессимптомная ТЭЛА вообще не редкость в послеоперационном периоде, особенно при бессимптомном течении ТГВ у больных, которым не проводится профилактика.

ТЭЛА развивается через 3-7 дней после начала ТГВ. В 10% ТЭЛА заканчивается летально в течение часа от появления симптомов, в большинстве таких случаев клинический диагноз устанавливается неверно. Более 90% всех смертельных исходов приходится на больных, не получавших лечения. Нередко летальной ТЭЛА предшествуют «малые» эпизоды ТЭЛА, которые остаются нераспознанными. В целом анатомически большие эмболы представляют большую опасность, чем маленькие. В редких случаях, тем не менее, эмболия мелких периферических ветвей лёгочной артерии при проходимом главном русле может проявиться тяжёлой симптоматикой и даже привести к внезапной смерти. Любую ТЭЛА следует рассматривать как потенциально опасную, поскольку при этом состоянии возможно рецидивирование, какой бы ни была клиническая тяжесть первого эпизода.

Шок или гипотония в качестве первых признаков ТЭЛА отмечается в 5-10%. В 50% случаев больные остаются гемодинамически стабильны, однако отмечаются признаки дисфункции или повреждения правого желудочка, что ухудшает прогноз.

В подострой фазе ТЭЛА прогноз в значительной степени зависит от возможности лизиса сгустка и восстановления кровотока в лёгочной артерии и системе глубоких вен. Это определяется рядом факторов, таких как существующая сопутствующая тромбофилия, адекватность антикоагулянтной терапии, наличие постоянных факторов риска. Полное растворение тромбоэмболов в лёгочной артерии отмечается у 2/3 больных.

У некоторых пациентов, обследовавшихся по поводу одышки или хронической правожелудочковой недостаточности, была обнаружена тяжёлая лёгочная гипертензия, обусловленная бессимптомными повторными ТЭЛА. Такое течение хронической посстромбоэмболической лёгочной гипертензии отчётливо прослеживается после острой ТЭЛА у части больных и без лечения обычно приводит к смертельному исходу в течение 2-3 лет с момента первичной диагностики. При лечении ТЭЛА хроническая посттромбоэмболическая лёгочная гипертензия формируется в 0.5-5%.

Существует значительный риск повторной ТЭЛА, особенно в течение 4-6 недель. Этот риск значительно увеличивается при отсутствии антикоагулянтной терапии. Если не проводится антикоагулянтная профилактика, риск рецидива ВТЭ в течение 3 месяцев составляет 50%. Среди больных, принимающих профилактические дозы антикоагулянтов в течение 3-12 месяцев, при наблюдении в течение 4.5 лет риск фатальной ТЭЛА составлял ежегодно 0.2-0.4%. Частота рецидивирования ВТЭ не зависит от исходной его манифестации (ТГВ или ТЭЛА). При идиопатической форме распространённость рецидивов выше. Риск летальной ТЭЛА выше в случаях, когда первый эпизод ВТЭ проявился изолированным ТГВ [26, 28, 38, 41, 52].

·

Скрыть

|

Вернуться к оглавлению