Терминальные состояния

Сердечно-легочная реанимация

Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации. В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция “ цепочки выживания”. Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в профильных отделениях. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия, но именно от него в значительной мере зависит исход. Время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено 5 минутами. Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Процесс умирания и наступления смерти изучен в многочисленных исследованиях [В. А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997]. Обычно выделяют три периода умирания — преагонию, агонию и клиническую смерть.

Преагональное состояние характеризуется, отсутствием артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания. Пульс пальпируется на крупных сосудах. Цианоз или бледность кожных покровов. Преагональное состояние может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Затем наступает терминальная пауза, основными проявлениями которой считаются прекращение дыхания (от нескольких секунд до 3—4 минут) и наличие идиовентрикулярного или эктопического сердечного ритма. Терминальная пауза обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва, после чего возникает агональное дыхание, свидетельствующее о наступлении агонии (появление короткой серии вдохов или одного поверхностного вдоха). Продолжительность агонального периода, как правило, невелика. Сердечные сокращения и дыхание быстро прекращаются. Наблюдаются нарушения биомеханики дыхания — оно замедленное, поверхностное, с включением вспомогательных мышц. Дыхание Чеин-Стокса, Биота. Клиническая смерть — это обратимое состояние, начинающееся с момента прекращения кровообращения и\или дыхания до наступления необратимых изменений в коре головного мозга. Период клинической смерти составляет 3-5 мин. В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 15—16 минут.

Симптомы клинической смерти:

1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях);

2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки);

3. Отсутствие сознания;

4. Широкие зрачки;

5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):

6. Вид (бледность, акроцианоз).

Угасание нервной системы. Максимально чувствительны к гипоксии кора головного мозга и мозжечка. Под воздействием кислородного голодания мозга сначала возникают возбуждение и эйфория, сменяющиеся оглушенном, сопором, комой. Проходит 15 секунд с момента выключения кровотока в головном мозге до потери сознания.

Прекращение сердечной деятельности. Прекращение нагнетальной функции сердца возникает в результате асистолии или фибрилляции миокарда или электро-механической диссоциации.

Асистолия может возникнуть внезапно (первичная) или развиться после фибрилляции желудочков (вторичная). После первичной асистолии, как правило, сохраняются резервные возможности для успешного оживления организма. После вторичной — резервов нет, что значительно снижает шансы на успешную реанимацию. Не следует понимать асистолию как изолинию на электрокардиограмме, во первых, это может в ряде случаев дезориентировать врача (неисправность электрокардиографа, случайное отсоединение электродов, низкоамплитудная электрокардиограмма и т.п.).Наличие электропродукции сердца не свидетельствует о сохранении кровотока — это явление называется электромеханической диссоциацией Электрическая активность сердца с отсутствием пульса (электромеханическая диссоциация) может быть ассоциирована с нормальной ЭКГ либо патологической, включающей:

- низко- или высокоамплитудные зубцы Т

- пролонгированные интервалы PR и QT

- АВ-диссоциацию или полный АВ-блок.

Идиовентрикулярный ритм и встречается в 30—50 % случаев гемодинамических катастроф.

Обратимые причины:

– Гиповолемия

– Гипоксия

– Избыток ионов водорода (ацидоз)

– Гипо- или гиперкалиемия

– Гипотермия

– Пневмоторакс напряжения

– Тампонада сердца

– Интоксикация

– Тромбоз легочной артерии

– Тромбоз коронарной артерии

Желудочковая тахикардия с отсутствием пульса в отличие от фибрилляции желудочков характеризуется наличием организованных, широких комплексов QRS.

Torsade de pointes (полиморфная желудочковая тахикардия) характеризуется наличием комплексов QRS, меняющих свою амплитуду и полярность, напоминая вращение ЭКГ вокруг изоэлектрической линии.

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Основные положения сердечно-легочной реанимации были изложены в руководстве П. Сафара, созданного по заказу Всемирной федерации обществ анестезиологов (ВФОА) в 1968 году.

По П. Сафару при проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов.

Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:

A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;

В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;

С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.