Травматический шок.

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Реанимация и интенсивная терапия при шоке»

Керчь 2006.

ПЛАН:

1. Понятие шока. Причины, классификация.

2. Травматический и геморрагический шок.

3. Ожоговый шок.

4. Гиповолемический шок.

5. Анафилактический шок.

6. Инфекционно-токсический шок.

7. Дегидратационный шок.

8. Политравма.

Слово «шок» имеет английское, а также французское происхождение и означает удар, толчок. Оно введено в медицинскую терминологию в 1832г. английским ученым Джеймсом Латта. Блестяще описал шок гениальный русский хирург Н.И. Пирогов в труде «Начала общей военно-пролевой хирургии». Именно он описал фазовость течения шока и указал на общий характер повреждения различных органов при шоке.

Шок – это реакция организма на сверхсильный раздражитель, следствием которой является развитие тяжелых расстройств кровообращения, дыхания, ЦНС, обменных процессов.

Причины: травма механическая, термическая, кровопотеря, аллергическая реакция, инфекционный фактор, дегидратация организма, гемотрансфузии.

Травматический шок.

Это наиболее часто встречающийся вид шока. Причиной его являются тяжелые травмы груди, живота, бедер, политравма.

При травматическом шоке из зоны повреждения в ЦНС идут мощные потоки болевых импульсов, нарастает интоксикация организма продуктами распада травмированных тканей. Отягчающими факторами являются непосредственное разрушение тканей, их сотрясение, а также повреждение жизненно важных органов. Происходит нарушение микроциркуляции в результате периферического спазма сосудов – происходит централизация кровообращения – организм старается обеспечить кровью жизненно-важные органы – ЦНС, сердце и дыхательную систему. Нарушение микроциркуляции нарастает и без лечения переходит из стадии компенсации в стадию декомпенсации. Происходит глубокое повреждение клеток тканей и их гибель и вследствие повреждения жизненно-важных органов шок становится необратимым, что ведет организм к гибели. Патогенез, клиника и неотложная помощь травматического и геморрагического шока во многом сходны. Течение шока делят на две фазы: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза шока кратковременная. Больной возбужден, беспокойный, суетится, неадекватен, с ним трудно наладить контакт, АД нормальное или близкое к норме. Но уже тканевое кровообращение нарушено вследствие централизации кровообращения. Эту фазу наблюдают редко.

Торпидная фаза шока представляет собой четыре степени тяжести течения шока. Для определения степени тяжести шока является шоковый индекс Альдговера – это отношение частоты пульса к уровню диастолического давления.

1 степень – Больной в сознании, заторможен. Кожа бледная. Дыхание учащено 20-25 в мин, ЧСС 100 уд/мин, АД 90-100 мм рт. ст. Индекс Альдговери 0, 81. Кровопотеря не превышает 1 литр.

2 степень – бывает при тяжелых и сочетанных повреждениях. Резкая бледность, вялость, реакции замедленны, речь тихая, взгляд устремлен вдаль, выражен цианоз губ, ногтей. ЧСС 120-130 уд/мин, слабого наполнения пульс, АД 70-85 мм рт.ст. Индекс Альдговери 1-2. Кровопотеря около 2 литров.

3 степень тяжести – Сознание угнетено, зрачки расширены, реакция их на свет вялая, ЧСС 140-160 в 1 мин, пульс нитевидный, на вопросы не отвечает. Индекс Альдговери выше 2. Кровопотеря около 3 литров.

4 степень – Это терминальное состояние. Сознание отсутствует. Пульс и АД не определяются. Дыхание поверхностное, аритмичное, кожные покровы с землистым оттенком, зрачки расширены, на свет не реагируют. Зачастую травматический шок сопровождается кровопотерей, что резко утяжеляет его течение.

Клинически шок еще подразделяют на компенсированный – 1-2-я степени тяжести и декомпенсированный – 3-4-я степени тяжести.

Патогенез и клинические проявления травматического и геморрагического шока во многом подобны. Во многом сходна и неотложная помощь.

Неотложная помощь.

1. Немедленная остановка кровотечения.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей. Ингаляция кислорода, вспомогательная вентиляция легких или ИВЛ.

3. Пункция или катетеризация вены. Струйное введение плазмозаменителей (рефортан, стабизол, альбумин 5-7, 5%, реополиглюкин), плазмы с целью восполнения ОЦК и борьбы с гиповолемией. Вводят натрия гидрокарбонат 4, 2% с целью борьбы с ацидозом, переливание компонентов крови (эритроцитарную массу).

4. Купирование болевого синдрома. В/венное введение наркотических анальгетиков (промедол 1-2% - 1-2 мл, морфин 1% - 1-2 мл, омнопон 2% - 1, 0-2, 0), 10-30 мг кетолака, фентанил 0, 005% - 2, 0 + дроперидол 0, 25% - 2, 0. вместе с седативными препаратами (сибазон) и интигистаминными – супрастин, димедрол, тавегил и др. Вводят 20-40 мг натрия оксибутирата 20% - 10, 0-20, 0. Ингаляции закисно-кислородной смеси (закись азота: кислород – 1: 1 или 1: 2). Наркотические анальгетики не вводят до уточнения диагноза при черепно-мозговой травме и повреждении внутренних органов.

5. Если шок сопровождается критическим ухудшением гемодинамики используют большие дозы глюкокортикоидов 1000-1500 мг гидрокортизана, 200-300 мг преднизолона, 30-40 мг дексаметазона. Адреномиметики используют только в терминальных фазах шока после восполнения ОЦК. Лучше применяют дофамин, который расширяет почечные, коронарные, мазентериальные, мозговые сосуды, увеличивают сократительную способность миокарда и нормализуют диурез – вводится препарат медленно 4% - 2, 0-5, 0 в/в капельно в 200, 0 5-10% р-ре глюкозы (в 1 мл – 40 мг)

6. Обязательно необходимо согревание больного всеми возможными способами.

7. Учет почасового диуреза во время шока обязательный. Олигоурия – это ранний признак шока, а возобновление диуреза (30-50 мл/час) говорит о нормализации кровообращения. Для улучшения диуреза используют манитол, сорбитол, а после восполнения ОЦК – фуросемид (1 мг/кг).

8. Противостолбнячную и противогангренозную сыворотку вводят только после стабилизации гемодинамики.