ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

(в соответствии с приложением № 3 к решению Правления ТФОМС № 36 от 10.10.97 г.)

ПОЛОЖЕНИЕ об эксперте страховой медицинской организации.

1. Общие положения.

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по социальной гигиене и организации здравоохранения, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи. Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Ульяновской области и настоящим Положением.

Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

2. Организация работы эксперта.

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Ульяновской области основными функциями эксперта являются:

2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе

- неблагоприятных исходов заболевания, связанных с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

-жалоб пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

- несоответствия предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включения в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2.2 Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

2.3. Подготовка документации, необходимой штатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

2.4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы

2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению

3. Права, обязанности и ответственность эксперта.

3.1. Эксперт имеет право:

- обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы;

- требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

- пользоваться необходимой документацией во время проведения медицинской экспертизы;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень

3.2. Эксперт обязан:

- организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;

- представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе экспертизы качества медицинской помощи территории;

- согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;

- представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения " Акты экспертного контроля" по результатам оценки качества медицинской помощи;

- вести учет всех предъявленных претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- предъявлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в профессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и орган управления здравоохранением области;

- информировать территориальную лицензионно-аккредитационную комиссию о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов деятельности;

- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а так же результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а так же превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.