Клинические проявления полиорганные поражения

Анафилаксия — острая, развивающаяся в течение 5—30 мин после применения антибиотика, опасная для жизни реакция, для которой характерны диффузная эритема, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, аритмии и др. Наиболее частой причиной развития анафилаксии является пенициллин.

Ключевым моментом в терапии анафилактических реакций является раннее использование адреналина (но не норадреналина!) (табл. 18).

Применение глюкокортикоидов не позволяет быстро купировать немедленные реакции при анафилаксии, однако предупреждает отсроченные реакции. Применение Н, - и Н₂-блокаторов эффективно для купирования кожных проявлений и, в меньшей степени, гипо-гензии. Гипотензия, резистентная к адреналину и Н, - и Н₂-блокато-рам, является показанием к восполнению объема циркулирующей крови, в первую очередь кристаллоидами. Взрослым, в зависимости от величины артериального давления, вводят 1—2 л 0, 9% раствора натрия хлорида (5—10 мл/кг в течение первых 5 мин инфузии). Детям -до 30 мл/кг в течение первого часа.

Сывороточноподобный синдром. Наиболее часто сывороточнопо-добный синдром вызывают бета-лактамы, сульфан ил амиды и стрептомицин. Этот синдром обычно развивается на 7—21 сутки от начала применения антибиотика. Если пациент получал антибиотик ранее, первые проявления могут возникнуть через несколько часов. Клинические проявления - лихорадка и недомогание (100%), крапивница (90%), артралгия (50-70%), лимфоаденопатия, поражение внутренних органов (50%).

Таблица 18 ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АНАФИЛАКТИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ

(рекомендации Американской академии аллергии и др., 1998, с дополнениями)

1. Диагностировать анафилактическую реакцию.

2. Уложить паииента в положение с приподнятыми нижними конечностями.

3. Мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2—5 мин.

4. Ввести 0, 1% бета-р адреналина п/к* или в/м. Доза для взрослых — 0, 01 мл/кг (максимум 0, 2—0, 5 мл) каждые 10—15 мин, для детей — 0, 01 мл/кг.

5. Кислород (8—10 л/мин) с помощью носовых катетеров; у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом его концентрация должна быть снижена.

6. Парентерально ввести Н^блокаторы, например, 0, 025—0, 05 г дифенгидрамина (2, 5—5 мл 1% бета-ра димедрола).

7. Если анафилаксия вызвана в/м или п/к инъекцией препарата, ввести 0, 15-0, 3 мл 0, 1% бета-ра адреналина в место инъекции.

8. При гипотензии или бронхоспазме — транспортировать в ОРИТ.

9. При гипотензии — ввести в/в солевые и коллоидные растворы, вазопрессоры (допамин).

10. Купировать бронхоспазм: р₂-агонисты, аминофиллин (эуфиллин) 5—6 мг/кг (0, 25 мл/кг 2, 4% бета-ра) в виде 20-минутной в/в инфузии.

11. В/в гидрокортизона гемисукцинат — 5 мг/кг или преднизолон — 1 мг/кг. Введение можно повторять через каждые 6 ч.

12. У пациентов, получавших до развития анафилаксии бета-блокаторы, возможна резистентность к адреналину. Им показан глюкагон 1 мг/кг в/в струйно. При необходимости — длительная инфузия глюкагона 1—5 мг/ч.

13. У пациентов, получающих бета-блокаторы, в случае неэффективности адреналина, глюкагона, инфузионной терапии возможно назначение изопротеренола: 1 мг, в/в инфузия, 0, 1 мкг/кг/мин. Однако изопротеренол может усилить угнетение сократимости миокарда, вызванной бета-блокаторами, вызвать развитие аритмии и ишемии миокарда.

* В последнее время рекомендуется использовать только в/м введение адреналина вследствие его большей безопасности и эффективности. BMJ, 1999, 319: 1—2.

Сывороточноподобный синдром часто разрешается самостоятельно после отмены антибиотика, при необходимости применяют короткие курсы глкжокортикоидов, а также осуществляют мероприятия, направленные на удаление иммунных комплексов (плазмаферез, гемосорбция). При уртикарных высыпаниях применяют Н, - и Н₂-блокаторы.

Лекарственная лихорадка — лихорадка, возникновение которой совпадает по времени с применением препарата и которая проходит после его отмены, если нет других причин, объясняющих ее возникновение. Лекарственная лихорадка может быть единственным проявлением аллергии, ее чаще всего вызывают бета-лактамы, сульфаниламиды, стрептомицин, ванкомицин, хлорамфеникол. У госпитализированных пациентов частота развития лекарственной лихорадки достигает 10%, однако имеет место гиподиагностика этого синдрома. Как правило, лекарственная лихорадка развивается на 6—8 сутки от начала терапии и почти всегда разрешается спустя 48—72 ч после отмены антибиотика. При повторном применении препарата она возникает значительно быс-i рее — в течение нескольких часов. Лихорадка может доходить до 39, 0— 40, 0°С, при этом нет типичной температурной кривой. Наиболее специфичный симптом — относительная брадикардия (несоответствие частоты сердечных сокращений выраженности лихорадки). Нередко лекарственная лихорадка сопровождается эозинофилией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, тромбоцитопенией, зудящими высыпаниями. Специфической терапии не требуется, необходима немедленная отмена антибиотика, вызвавшего лихорадку. Глюкокортикоиды используются при тяжелых системных реакциях.

Слизисто-кожные синдромы: многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный не-кролиз, или синдром Лайелла. Эти синдромы могут протекать как самостоятельно, так и путем перехода из легкой формы в тяжелую. Наиболее часто синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз вызывают сульфаниламиды, в 12—20 раз реже цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, аминопеницилли-ны. Многоформная экссудативная эритема характеризуется развитием полиморфных эритематозных высыпаний, нередко спустя 10—14 дней после начала применения антибиотика. Сыпь, обычно симметричная, локализуется на дистальных участках конечностей, реже имеет распространенный характер, представлена множественными округлыми папулами (реже пузырьками), которые образуют кольцевидные высыпания различного цвета. Тяжесть состояния и исход зависят от поражения внутренних органов. Летальность при многоформной жссудативной эритеме составляет менее 1%.

Для синдрома Стивенса—Джонсона характерно поражение слизистых оболочек (90%), конъюнктивы (85%), развитие полостных элементов (пузырьков, реже пузырей). Однако при нем, в отличие от токсического эпидермального некролиза, отторжение эпидермиса отмечается не более чем на 10% поверхности тела. Лихорадка и грип-поподобные симптомы часто на 1—3 суток предшествуют поражению кожи и слизистых. Вовлечение внутренних органов прогностически неблагоприятно, летальность составляет 5—6%.

Токсический эпидермальный некролиз — острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, образованием пузырей с отторжением эпидермиса более чем на 30% поверхности тела и поражением внутренних органов. Он дает наиболее высокую летальность — 30—40%. Одним из ключевых моментов в лечении тяжелых кожных синдромов является максимально быстрая отмена антибиотика, ответственного за их развитие. В дальнейшем лечение носит патогенетический характер (инфузионная терапия, обработка раневой поверхности). Рекомендуется раннее назначение системных глюкокортикоидов. Однако целесообразность их применения окончательно не установлена.