Спасибо за внимание

PIRO

lСогласительная конференция
по определению сепсиса
SCCM,
ESICM,
American College of Chest Physicians /ACCP/,
American Thoracic Society /ATS/

l2001

PIRO

lКлинико-диагностическая концепция сепсиса:

– P – predisposition of patients to respond to infection in different ways;
premorbid condition;

– I – infection;

– R – response;

– O – organ dysfunction.

PIRO

lПризнаки и симптомы сепсиса:

–Озноб

–Тахипноэ

–Изменение ЦНС

–Тахикардия

–Изменение количества лейкоцитов

–Тромбоцитопения

–Нейтрофилёз

–Уменьшение кожного кровотока

–Олигурия

–Гипогликемия

–Кожная сыпь и петехии

Лечение

lНеобходимо комплексное лечение

lОбщее:
(АБТ,
иммунотерапия
и поддержание гомеостаза)

lМестное (относительно):
хирургическое воздействие
на очаги инфекции

Лечение

lСнижение летальности - при лечение в ОРИТ специально обученными врачами

lЛечение больных С и СШ должно осуществляться в ОРИТ
с использованием современного мониторинга

Лечение

Санация первичного и вторичных
гнойных очагов

lПока не хир. санация гнойного очага,
АБТ и др. методы консервативного лечения
будут безрезультатны

Лечение

Санация первичного и вторичных
гнойных очагов

lОптимально:
активное хир. лечение гнойных очагов

lОпережающая диагностика

lТщательное и полное иссечение нежизнеспособных тканей,
полноценное дренирование
местное лечение (вульнерособция)

lраннее закрытие раны швами, пластикой

Лечение

Санация первичного и вторичных
гнойных очагов

lПри нерадикальном удалении погибших тканей и основной массы микробов продолжается стимуляция системы фагоцитов,
их цитотоксическое действие
и усугубляется дефицит клеточных факторов иммунного ответа

Лечение

lМетоды ИТ
С по степени приоритетности
м.б. разделены
на две группы

Лечение

l1-й ступени,
эффективность которых доказана практикой

l2-й ступени,
использование которых целесообразно с позиций патогенеза
однако их результативность не является общепризнанной или доказана лишь экспериментально

Лечение

АБТ

lПри С правило:
назначение
(до получения данных посевов)
АБП широкого спектра действия
охватывающего
-Г(-) МО
-стафилококки
-стрептококки.

Лечение

АБТ

lЭмпирический подбор

lЛокализация инфекции –
предположение потенциальных возбудителей:

Лечение

АБТ

lВнутрибрюшной источник
- энтеробактерии и бактероиды

lЛегочный источник –
ориентировка на последние данные исследования мокроты и т.д.

Лечение

АБТ

lКомбинированная АБТ
предпочтительнее монотерапии

Лечение

АБТ

lАБП назначают курсами по 10-14 дней

lобщая длительность
м.б. 6-8 недель и более.

lЛечение –
до нормализации TєC
в течение как минимум 4-7 дней
и появления признаков разрешения инфекции

Лечение

Пути оптимизации АБТ при С

lЦеленаправленный выбор АБП
с учетом полимикробной этиологии

lМикробиологический мониторинг

lСоблюдение фармакокинетических принципов

Лечение

Пути оптимизации АБТ при С

lСочетание системного введения АБП с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением

lКоррекция нарушений гомеостаза
(прежде всего - транспорта кислорода и метаболизма)

l Детоксикация (в т.ч. энтеральная)
и блокада цитокиногенеза

Лечение

Синдром кишечной недостаточности

lПоддержание микроэкологии ЖКТ
· селективная деконтаминация ЖКТ;
· оптимальная системная АБТ

Лечение

Коррекция нарушений функций ЖКТ

lдекомпрессия ЖКТ;

lвосстановление моторики;

lэнтеросорбция;

lраннее энтеральное питание
(и, по возможности, естественное)

lприменение энтеропротекторов (соматостатина)

Лечение

lКоррекция метаболического синдрома

lОптимизация транспорта кислорода
и микроциркуляции

Лечение

lНеобходимо устранение увеличенного внутрикишечного давления,
связанного с секвестрацией в просвете кишечной трубки жидкости и газов

lАктивное дренирование ЖКТ-
удаление кишечного содержимого

Лечение

lСнижение внутрикишечного давления обеспечивает восстановление кровообращения в стенке кишечника
и нормализацию его
моторной,
барьерной
и метаболической функции

Лечение

lНазначение синтетического соматостатина

lсистемный энтеропротектор
и адаптоген
пищеварительной системы

Лечение

Свойства соматостатина:

lПодавление секреции кислоты и пепсина в желудке (профилактика стресс-язв);

lПодавление секреторной функции ПЖЖ (профилактика панкреонекроза);

lПодавление выброса гастроинтестинальных тканевых гормонов;

lСнижение давления в портальной венозной системе;

lБлокада цитокиногенеза

Лечение

Инфузионная терапия:

lКонтроль ЦВД

l5-6 см вод ст

Лечение

Инфузионная терапия:

lКачественный состав инфузионной программы зависит
от степени гиповолемии,
фазы синдрома ДВС,
уровня белка крови

lтяжести ОРДС

Лечение

Вазопрессорная поддержка:

lКлинико-инструментальные доказательства
сердечной недостаточности –
основание для включения инфузии
добутрекса 5-7, 5 мкг/кг/мин
или допамина 5-10 мгк/кг/мин

Лечение

Вазопрессорная поддержка:

lДобутрекс способен

lувеличивать коэффициент экстракции кислорода тканями

lснижать секрецию ключевого медиатора сепсиса — TNF

Лечение

Респираторная поддержка

lАдекватная и своевременная –
один из стержневых моментов лечения С

lВ условиях гипоксии ускоряются реакции септического каскада

Лечение

lМетод респираторной поддержки зависит от степени повреждения легких
и наличия дисфункций
др. органов и систем

Лечение

lТактика перевода на ИВЛ трудноопределима

lОриентация на газы крови недостаточна

lНеобходим учет клиники, Rö -логических данных, прогнозирование
(функциональная неполноценность
любого органа
оказывает
дополнительную нагрузку на легкие)

Лечение

Нутритивная поддержка

lОптимальная величина суточного калоража 50-60 ккал/кг

lАкцент необходим
на энтеральном питании
специальными смесями

Лечение

Иммунотерапия

lАктивная + пассивная

lЕсть данные, что пассивная иммунотерапия (гамма-глобулина, поликлональные IgG) в комбинации с АБП оказывает синергичный эффект

Лечение

Иммунотерапия

lВ настоящее время наиболее обнадеживающие данные связаны с использованием моноклональных антител

lПерспективны антагонисты рецепторов, вещества, связывающие медиаторы

Лечение

Иммунотерапия

lС целью иммунокоррекции
рекомендуют использовать
инфузию ксеноспленоперфузата,
перфузию крови больного через фрагменты ксенотимуса
и переливание лейковзвеси

Лечение

lРекомендуется применение методов экстракорпоральной детоксикации
гемосорбция,
гемодиафильтрация,
плазмоферез,
УФО крови,
лимфосорбция,
энтеросорбций,
аппликационной сорбции,
непрямого электрохимического окисления
ГБО

Лечение

lПоказанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации
являются неэффективность консервативной терапии,
прогрессирование ПОН

Лечение

Методы второй ступени

lГлюкокортикоиды - Метилпреднизолон

lИнгибиторы свободных радикалов -унинитиол, вит С, токоферол.

lНПВС – ингибиторы ЦОГ (ибупрофен)

lСелективная деконтаминация кишечника (СДК) per os неабсорбируемые АБП и противогрибовые препараты

Лечение

lВ перспективе - одним из основных направлений в лечении сепсиса будет блокирование отрицательных и сохранение положительных эффектов цитокинов

Ранняя целенаправленная терапия
(Early Goal-Directed Therapy)

Первые 6 часов

lИнфузия
с поддержанием ЦВД 8-12 мм рт ст/10-15 см вод ст

lВазопрессоры,
если ср. АД менее 65 мм рт ст

lКонтроль центральной кислородной сатурации
не менее 70%

Ранняя целенаправленная терапия
(Early Goal-Directed Therapy)

lЛегочно-защитная вентиляция легких
Vт-6 мл/кг

Минимальная седация
без миорелаксантов

lАнтибиотики широкого спектра

lКоррекция гиперкоагуляции

Активированный протеин С
24 мкг/кг в час в теч. 96 часов

Лечение

lОчевидно,
что в основе успешного лечения хирургического С лежит его ранняя диагностика,
ранняя терапия
и активное хирургическое лечение
первичного и/или вторичных гнойных очагов

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ