Сепсис - тупик или поворотный пункт?

А. Богданов, FRCA, UK

Недавно в British Journal of Anaesthesia был опубликован ряд статей (как редакторских, так и оригинальных), посвященных проблемам инфузионной терапии при лечении сепсиса.

Сама по себе тема не нова. Новым и неожиданным оказался как форум, избранный для обсуждения (и публикации) проблем, так и объем в одном " вбросе", равно как и высказанных взглядов, которые могут означать многое как с точки зрения лечения сепсиса, так и методологического подхода к проблеме.

В связи с этим мне показалось интересным кратко изложить суть опубликованных статей с небольшим- чисто от себя - комментарием.

Сначала о форуме. Acute Dialysis Quality Initiative появлися на свет в 2001 году как форум нефрологов, трансплантологов и специалистов по гемодиализу-фильтрации. В основном это врачи, связанные с лечением заболеваний почек. Поэтому вовлечение этой платформы в обсуждение (на очень высоком уровне) вопросов инфузионной терапии при сепсисе несколько неожиданно, но с другой стороны только подчеркивает не только важность назревшей проблемы, но и назревшую необходимость несколько другого подхода к ее решению.

В данной статье сначала будут вывешены краткие переводы на мой взгляд наиболее важных статей, затем редакторский комментарий на них (что на мой взгляд чуть ли не более интересно), и в самом конце - моя точка зрения на все вышеуказанное.

E.A. Hoste et al " Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model" BJA 113 (5): 740-7 (2014) в своей работе сформировали тот взгляд, который был в общем и целом давно известен врачам интенсивной терапии. Речь идет о фазах инфузионной терапии при сепсисе и авторы выдвигают это как концепцию, а не просто еще одну научную работу.

Они обращают внимание на те ограничения, которые существуют в настоящее время при проведении инфузионной терапии - будь то нарушения почечной функции при применении коллоидов или гиперхлоремический ацидоз при применении кристаллоидов. И приходят к выводу, что инфузионная терапии должна быть приравнена к применению других лекарственных средств.

В своей работе они ставят следующие вопросы:

1. Определить цели инфузионной терапии

2. Идентифицировать критерии мониторинга потребности в жидкости и получаемого от переливания эффекта

3. Индентифицировать особенности инфузионной терапии в разных условиях - от догоспитального этапа, приемного покоя, операционной и отделения интенсивной терапии.

Рабочая группа определила следующие временнЫе особенности инфузионной терапии:

1. Непосредственная острая фаза (Resuscitation): переливание жидкости для лечения неотвратимых угрожающих жизни состояний, связанных с нарушением тканевой перфузии.

2. Титрация: оптимизация типа жидкости, скорости инфузии и количества переливаемой среды с точки зрения оптимизации тканевой перфузии.

3. Деэскалация: минимализация введения жидкости, мобилизация избытка жидкости, оптимизация баланса жидкости.

Рабочая группа определила также применяемую терминологию.

• Болюс жидкости - быстрое введение для непосредственной коррекции гиповолемического шока по меньшей мере 500 мл в течение максимально 15 минут.
• Fluid challenge (не нашел русского эквивалента) - введение 100-200 мл в течение 5-10 минут с последующей переоценкой статуса тканевой перфузии.
• Инфузия жидкости - постоянной введения дижкости для поддержания гомеостаза, замещения потерь или предотвращения органной повреждения (например регидратация для предупреждения ОПН после введения контраста)
• Жидкость поддержания - внутривенное введение необходимой жидкости больному, который не в состоянии обеспечить себе это количество жидкости оральным путем. Эта жидкость должна титроваться в соответствии с потребностями больного и ситуации и включать в себя замещение потерь. При отсутствии таких потерь количество вводимой жидкости не должно превышать 1-2 мл\кг\час.
• Ежедневный жидкостной баланс - сумма вливаемых жидкостей минус потери, диурез и так далее.
• Кумулятивный жидкостной баланс - сумма ежедневного баланса в течение нескольких дней.
• Перегрузка жидкостью - кумулятивный жидкостной баланс, выраженный в процентах от веса тела. Величина более 10% связана с повышенной вероятностью неблагоприятного исхода.