Рязань, 2007

Ромашин Денис Владимирович

Паспортная часть

· ФИО: Пожилухина Зинаида Васильевна

· Пол: женский

· Дата рождения, возраст: 16.06.1939 (68 лет)

· Домашний адрес, телефон: Рязанская область, Путятинский район, с. Поляки

· Место работы: пенсионерка

· Образование: среднее специальное

· Профессия: швея

· Датапоступления в стационар: 23.10.07

Жалобы

· На момент поступления: на слабость.

· На момент курации: жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с мая 2007 года, когда обнаружила в левой подмышечной области шаровидное образование. В середине сентября обнаружила второе образование, расположенное выше первого. Плотное, неподвижное, безболезненное с отеком окружающих тканей. Обратилась к хирургу в г. Сапожок. Была направлена в РОКОД. С 06.09.07 по 11.09.07 находилась в стационаре второго ОО. С диагнозом Cr левой молочной железы T₂N₁M₀. Было проведено гистологическое исследование (№1051112), в пунктате из левой молочной железы и левого аксилярного лимфоузла получена злокачественная цитологическая картина. Проведен первый курс неоадьювантной ПХТ по схеме А (80 мг), С (800 мг). При второй госпитализации с 04.10.07 по 07.10.07 проведен второй курс ПХТ. В настоящее время в результате лечения частичная резорбция опухоли. Госпитализирована во второе ОО для оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность. Родилась в Приутовском районе Московской области. Относительно сверстников росла и развивалась нормально. Во время ВОВ переехала в с. Поляки. После 7 классов поступила в швейный комбинат.

Трудовой анамнез. Начала работать с 1960 г., на швейном комбинате, по специальности швея. С 55 лет на пенсии.

Жилищные условия. Проживает в частном доме с частичными удобствами. Семья состоит из 4 человек. Помещение теплое, сухое, светлое, в котором регулярно проводятся санитарные уборки и текущий ремонт.

Питание. Прием пищи осуществляется в среднем 4 раза в день, основная масса пищи приходится на обед. Пищевой рацион сбалансирован, удовлетворяет энергетические и пластические потребности в полном объеме.

Вредные привычки. Не курит. Употребление алкоголя, наркотиков и психостимулирующих веществ отрицает.

Половой анамнез. Замужем с 1960 года. Имеет двух детей (сын и дочь). Вдова

Перенесенные заболевания. Детскими заболеваниями не болела. ОРВИ, ОРЗ.

Аллергологический анамнез. На лекарственные средства, пищевые продукты, напитки, косметику, шерсть животных и пыльцу растений аллергических реакций типа крапивницы, ангионевротического отека, отека Квинке, дерматита, анафилактического шока и др. не наблюдалось

Семейный анамнез и наследственность. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез. Первая менструация началась в 15 лет. Продолжительность цикла – 28 день. Длительность менструального кровотечения – 4-5 дней. Выделения умеренные. Болевой синдром во время менструации, особенно в первые два дня. Менопауза наступила в 45 года. Родов – двое, абортов и выкидышей не было.

Status praesens

Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.

Конституция: нормостеническая. Рост 165 см, вес 67 кг. Телосложение пропорциональное. Температура тела на момент курации 36, 7˚

Кожные покровы. Цвет кожи обычный. Сыпи, атером не выявлено. Тип оволоснения равномерный по женскому типу.

Видимые слизистые. Цвет розовый, влажность обычная, сыпи, эрозий, пузырьков, геморрагий нет.

Подкожная клетчатка. Развитие умеренное. Отложение жира по женскому типу. Отеков и подкожной крепитации не наблюдается.

Лимфатическая система. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, которые имеют форму горошины, безболезненны, подвижны, с кожей не спаены. Поверхность кожи не изменена. Затылочные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевого сгиба и бедренные лимфоузлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно соответственно возрасту.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружена.

Суставы. Окраска кожи в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, сохранены в полном объёме. Признаки внутрисуставного выпота не наблюдаются.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, не сопровождается болевыми ощущениями. Выделения из носа отсутствуют. Болей в области придаточных пазух носа нет. Голос чистый. На боли при разговоре и глотании жалоб не предъявляет.

Болей при дыхании нет. Дыхание ровное. Жалоб на кровохарканье и кашель нет.

Грудная клетка симметричная нормостенической формы. Ширина межреберных промежутков»1, 5 см, положение ребер правильное, локальных западаний/выпячиваний нет. Лопатки расположены правильно, плотно прилегают к грудной клетке, равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание преимущественно грудное, обе половины грудной клетки участвуют равномерно. ЧДД = 16 раз/мин.

При пальпации локальной болезненности нет, резистентность в норме. Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью грудной клетки. Крепитации костных отломков и подкожной эмфиземы не обнаружено. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный над всеми полями.

Данные топографической перкуссии:

При аускультации над всеми лёгочными полями определяется ясное везикулярное дыхание. Хрипов и других побочных дыхательных шумов нет. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения. Жалоб на боли в сердце не предъявляет. Отеков не отмечается.

При осмотре сосудов патологии не выявлено. Артериальный пульс на правой и левой лучевой артерии симметричен, ритм правильный с частотой 77 ударов в минуту, наполнение хорошее, величина достаточная. При аускультации артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление, измеренное по методу Короткова на правой и левой плечевой артерии составляет 170/90 мм.рт.ст. и 170/90 мм.рт.ст. соответственно.

При осмотре в области сердца видимой пульсации и деформаций грудной клетки не обнаружено.

При пальпации в 5 межреберье на 1, 5 см левее от левой среднеключичной линии пальпируется умеренный, обычный по силе и высоте верхушечный толчок площадью 1, 5 см² и высотой 0, 3 см.

Границы относительной тупости: правая – в 4 межреберье на 1, 5 см. правее правой парастернальной линии; левая – на 2 см. правее левой среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя – 2 межреберье по левой парастернальной линии. Во 2 межреберье перкуторно определяется сосудистый пучок шириной 5 см.

Конфигурация сердечной тупости правильная. Длинник = 13см, поперечник = 11 см.

При аускультации сердечные тоны ясные. Патологических тонов и шумов, шума трения перикарда нет.

Система органов пищеварения. Аппетит у больной нормальный, отвращения к пище нет. Сухость и горечь во рту отрицает. Патологической жажды не испытывает. В сутки выпивает около 1, 5 л жидкости. Пищу переносит хорошо, боли при жевании нет. Глотание свободное, прохождение пищи через пищевод не затруднено. Рвоты, тошноты, отрыжки на момент курации не отмечает.

Отхождение газов свободное. Поносов и запоров нет. Боли при дефекации не отмечает.

Язык бледно-розовый, влажный, обложен по краям белым налётом. Трещин, язв, припухлостей нет. Зев обычной окраски, слизистая не отёчна. Окраска глотки обычная, слизистая гладкая. Полость рта санирована.

Живот у больной обычной конфигурации, участие в дыхании равномерное. Кожа живота имеет обычную окраску, без пигментации.

При ориентировочной поверхностной пальпации локальной болезненности и дефанса не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При перкуссии живота наличие свободно и осумкованной жидкости не выявлено.

При аускультации выявляется нормальная перистальтика.

При глубокой топографической методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско патологии не выявлено.

Болезненность в болевых точках отсутствует. Пальпаторные симптомы холецистита отрицательные. Нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Обследование прямой кишки не проводилось.

Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой 5-7 раз в сутки. Суточный диурез около 1500 мл. Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Эндокринная система. Аппетит не изменен. Жалобы на жажду, сухость во рту не отмечаются. Суточный диурез 1, 5 л. Оволосение по женскому типу, умеренно выражено. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек без особенностей. Лицо симметричное, овальной формы. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по женскому типу. Визуально доли щитовидной железы и перешеек не определяются. Пальпаторно: перешеек располагается на уровне 3-го хряща трахеи, шириной 1см.; щитовидая железа мягкоэластичной консистенции, безболезненная, смещаемая при пальпации.

Нервная система. Память – хорошая. Сон – прерывистый. Головных болей не отмечает. Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены. Косоглазия не наблюдается, зрачки круглые, реакция на свет сохранена, симметрична. Аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Нистагм не обнаружен.

Слух сохранен.

Речь нормальная, не скандированная.

Координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчива.

Status localis

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов пальпируется опухолевидное образование с неровными нечеткими контурами, плотно-эластичной консистенции, диаметром 1, 5 см. В левой аксилярной области пальпируется опухолевидное образование плотной консистенции, диаметром около 1 см.

Предварительный клинический диагноз

На основании:

· Жалоб: на слабость

Объективного обследования: в левой молочной железе на границе верхних квадрантов пальпируется опухолевидное образование с неровными нечеткими контурами, плотно-эластичной консистенции, диаметром 1, 5 см. В левой аксилярной области пальпируется опухолевидное образование плотной консистенции, диаметром около 1 см.

· Истории заболевания: считает себя больной с мая 2007 года, когда обнаружила в левой подмышечной области шаровидное образование. В середине сентября обнаружила второе образование, расположенное выше первого. Плотное, неподвижное, безболезненное с отеком окружающих тканей. Обратилась к хирургу в г. Сапожок. Была направлена в РОКОД. С 06.09.07 по 11.09.07 находилась в стационаре второго ОО.

· Гистологического заключения (28.07.07/№ 1031112): в доставленном материале (пунктат 1 левой молочной железы и 2 левого аксилярного лимфоузла) 1 цитологическая картина рака; 2 элементы эпителиальной злокачественной опухоли.

можно сформулировать предварительный клинический диагноз:

Рак левой молочной железы T₂N₂M₀, состояние после двух неоадъювантных ПХТ. Частичная резорбция опухоли

Сопутствующий: сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь II степени.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Определение принадлежности крови по с-ме ABO и резус фактору

3. Кровь на RW

4. Биохимия крови

5. Общий анализ мочи

6. Кал на яйца глистов и лямблии

7. ЭКГ

8. Кровь на глюкозу

12. ФЛГ грудной клетки

Результаты дополнительного обследования

· Общий анализ крови (18.10.07)

· Реакция Вассермана (18.10.07) отрицательная

· Глюкоза крови (18.10.07): 9, 4 ммлоь/л

· Общий анализ мочи (18.10.07): без патологии

· ФЛГ грудной клетки (29.08.07): без патологии

· БХ крови (18.10.07):

Билирубин 11, 0

Билирубин прямой 0

АсАТ 0, 42 ммоль/л

АлАТ 0, 70 ммоль/л

Общий белок 73, 8 г/л

Остаточный азот 19, 8 г/л

Мочевина 7, 6 ммоль/л

Креатинин 0, 08 г/л

· АТ к вирусу гепатита В и С: (29.08.07) не обнаружены

· АТ к ВИЧ: (29.08.07) не обнаружены

Дифференциальный диагноз

Рак молочной железы следует дифференцировать с мастите. При мастите острое начало заболевания совпадает с периодом лактации, наблюдаются повышение температуры и сильный болевой синдром. Если лечение острого мастита не купирует процесса в течении нескольких дней, особенно у пожилых и вне периода лактации, в таком случае следует думать о раке.

Кисты, достигающие больших размеров, могут симулировать картину раковой опухоли. Пункция и цитологическое исследование помогают поставить диагноз.

План лечения:

Планируется проведение радикальной мастэктомии.

Этапный эпикриз

Больная Пожилухина Зинаида Васильевна находится во онкологическом отделении с 23.10.07.

Считает себя больной с мая 2007 года, когда обнаружила в левой подмышечной области шаровидное образование. В середине сентября обнаружила второе образование, расположенное выше первого. Плотное, неподвижное, безболезненное с отеком окружающих тканей. Обратилась к хирургу в г. Сапожок. Была направлена в РОКОД. С 06.09.07 по 11.09.07 находилась в стационаре второго ОО. С диагнозом Cr левой молочной железы T₂N₁M₀. Было проведено гистологическое исследование (№1051112), в пунктате из левой молочной железы и левого аксилярного лимфоузла получена злокачественная цитологическая картина. Проведен первый курс неоадьювантной ПХТ по схеме А (80 мг), С (800 мг). При второй госпитализации с 04.10.07 по 07.10.07 проведен второй курс ПХТ, на фоне лечения отмечалась частичная резорбция опухоли.

На момент курации жалоб не предъявляет.

В настоящий момент ожидает оперативного лечения.