ЖТ без нарушений гемодинамики

Если гемодинамика стабильна, начинают антиаритмическую терапию.

Шаг 1. Лидокаин

Лидокаин - средство выбора в медикаментозном лечении устойчивой ЖТ. Начальная насыщающая доза - 50-100 мг в/в (до 1-1, 5 мг/кг), после этого начинают поддерживающую инфузию со скоростью 2 мг/мин. В дальнейшем можно дополнительно струйно вводить по 50-75 мг каждые 5-10 мин (до общей дозы 3 мг/кг, или примерно 225 мг).

Хотя многие склонны увеличивать скорость инфузии после каждого струйного введения, это не оказывает дополнительного эффекта в период насыщения лидокаином. Более того, увеличение скорости инфузии после каждого струйного введения увеличивает риск токсического действия препарата.

В то же время, если желудочковая аритмия после струйного введения лидокаина быстро прекращается, ее рецидив (на фоне поддерживающей инфузии со скоростью около 2 мг/мин) может потребовать дополнительного струйного введения 50-75 мг препарата и увеличения скорости инфузии до 3 мг/мин.

Шаг 2. Прокаинамид

Если лидокаин оказался неэффективным, то в качестве средства второго ряда обычно назначают прокаинамид. Его вводят дробными дозами по 100 мг (медленно, в течение 5 мин); введение прекращают, ориентируясь на следующие показатели:

- введена насыщающая доза 500-1000 мг (или максимальная доза - 17 мг/кг);

- аритмия устранена;

- развилась артериальная гипотония;

- комплекс QRS расширился более чем на 50%.

Другой способ введения насыщающей дозы - инфузия раствора, содержащего 500-1000 мг прокаинамида в 100 мл 5% глюкозы, со скоростью примерно 20-30 мг/мин в течение 30 мин (до максимальной дозы 17 мг/кг).

Если с помощью прокаинамида удалось восстановить ритм, начинают непрерывную поддерживающую инфузию со скоростью 2 мг/мин.

Если несмотря на лечение лидокаином и прокаинамидом сохраняется ЖТ и нет нарушений гемодинамики, остается три варианта лечения (см. Приложение, рис. 4).

Шаг За. Бретилий

В прошлом бретилий использовали часто, но сейчас при лечении желудочковой экстрасистолии и ЖТ ему большого значения не придают. Действительно, бретилий значительно более эффективен как антифибрилляторное средство. Частое побочное действие - артериальная гипотония - тоже ограничивает его применение. В итоге, в случаях, котла лидокаин и прокаинамид не дают эффекта, лучше использовать не бретилий, а иные способы лечения (шаги Зб и Зв).

Бретилий, когда его применяют для лечения ЖТ, вводят в/в путем насыщающей инфузии, а не струйно, как при ФЖ. 500 мг препарата разводят в 50 мл 5% глюкозы и вводят в течение 10 мин, после чего обычно продолжают инфузию препарата в поддерживающей дозе (со скоростью 1-2 мг/мин).

Шаг 3б. Синхронизированная кардиоверсия

Если медикаментозная терапия при устойчивой ЖТ не дала результата, можно произвести синхронизированную кардиоверсию. В отсутствие нарушений гемодинамики кардиоверсию обычно выполняют в почти плановом порядке, а именно:

- чтобы добиться седативного эффекта, в/в вводят диазепам или другой транквилизатор;

- вызывают анестезиолога (на случай необходимости интубации трахеи), чтобы лечащий врач мог сконцентрироваться на лечении аритмии;

- вначале применяют разряд малой энергии (50 Дж), затем увеличивают его до 100-200 Дж.

При появлении нарушений гемодинамики синхронизированную кардиоверсию выполняют немедленно, предпочтительно начать с разряда большей энергии (не менее 100-200 Дж).

Шаг Зв. Альтернативные мероприятия

К альтернативным мероприятиям при устойчивой ЖТ и неэффективности лидокаина и прокаинамида, относят следующие:

- поиск устранимой причины аритмии;

- введение В-адреноблокаторов;

- введение сульфата магния;

- введение аденозина.

Эмпирическое использование аденозина - еще одно мероприятие, которое следует иметь в виду, когда стандартная терапия не дала результата и есть вероятность, что нарушение ритма в действительности носит наджелудочковый характер.

За редкими исключениями аденозин при ЖТ неэффективен. Тем не менее он, в отличие от верапамила, безопасен с одной стороны, а с другой - весьма эффективен, когда тахикардия с широкими комплексами QRS имеет наджелудочковое происхождение.

Не стоит, конечно, водить аденозин всем подряд, но в случаях тахикардии с широкими комплексами QRS, имеющей не вполне ясное происхождение, он может оказаться полезен.

Вопросы - Ответы

Что при устойчивой ЖТ предпринять в первую очередь?

1. Не впадать в панику.

2. Оценить состояние больного.

В основе лечебной тактики лежит определение пульса. Если пульса нет, сразу применяют несинхронизированный электрический разряд.

Если пульс есть, определяют, стабильна ли гемодинамика. При нестабильной гемодинамике предпочтение отдают синхронизированной кардиоверсии. Если же гемодинамика стабильна, то целесообразно испробовать медикаментозную терапию - лидокаин, прокаинамид и другие средства.

Обязательно ли больной со стабильной гемодинамикой находится в сознании?

Нет. Бывает, что после успешной реанимации больной приходит в сознание не сразу. Отсутствие сознания бывает обусловлено тяжелой гипоксией, острыми метаболическими нарушениями, остаточными проявлениями передозировки лекарственных средств, судорожной активностью и т. д. Поэтому, несмотря на отсутствие реакции на внешние раздражители, больной с устойчивой ЖТ может иметь стабильную гемодинамику (периферический пульс хорошего наполнения; систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст.).

Что делать, когда характер аритмии неясен?

Если на ЭКГ имеется тахикардия с правильным ритмом и широкими комплексами QRS, ее всегда нужно расценивать как ЖТ, пока не доказано обратное.

Никогда не ставьте под сомнение диагноз ЖТ на основе состояния гемодинамики. Помните, что некоторые больные находятся в сознании и имеют нормальное (или даже повышенное) АД в течение нескольких минут, часов или даже суток несмотря на устойчивую ЖТ.

ЖТ - значительно более вероятный диагноз, чем НЖТ с аберрацией комплексов QRS или блокадой ножек пучка Гиса. Это особенно справедливо для пожилых людей с заболеваниями сердца (ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью).

Если возникают сомнения в характере нарушения ритма, а гемодинамика стабильна, можно потратить немного больше времени на размышление. В этой ситуации очень полезна регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Эмпирическое применение прокаинамида может быть эффективным как при ЖТ, так и при НЖТ. Даже если с помощью прокаинамида не удается устранить ЖТ, ЧСС все же обычно снижается, что позволяет сохранять стабильную гемодинамику более длительное время. Прокаинамид служит также средством выбора в лечении мерцательной аритмии с широкими комплексами QRS при синдроме WPW, так как замедляет антероградное проведение по дополнительным проводящим путям.

Другой вариант лечения - эмпирическое применение аденозина, восстанааливающего синусовый ритм при НЖТ. При ЖТ аденозин неэффективен, но и не вызывает ухудшения, так как не трансформирует ЖТ в ФЖ.

При тахикардии с широкими комплексами QRS верапамил не назначают, за исключением случаев достоверной НЖТ.

Подчеркиваем, что при нестабильной гемодинамике независимо от характера нарушения ритма необходима немедленная синхронизированная кардиоверсия.

Назначают ли адреналин, если устойчивая ЖТ сопровождается артериальной гипотонией?

Хотя адреналин - вазопрессорное средство, при ЖТ он противопоказан. ЖТ, сопровождающаяся артериальной гипотонией, темодинамически нестабильное состояние, поэтому лечение заключается в немедленной кардиоверсии, а не во введении адреналина или дофамина, способных усугубить аритмию.

Что предпринять, если медикаментозное лечение ЖТ неэффективно?

В этом случае переходят к синхронизированной кардиоверсии Пока гемодинамика стабильна, синхронизированная кардиоверсия может быть выполнена в плановом порядке (назначение седативных средств, участие анестезиолога, применение разряда малой энергии при первой попытке). Если существует вероятность, а имеющаяся тахикардия - это НЖТ, а не ЖТ, целесообразю эмпирическое введение аденозина.

Что делать, если синхронизированная кардиовврсия вызвала ФЖ?

Синхронизация электрического разряда с вершиной зубца R на ЭКГ сводит к минимуму вероятность того, что импульс совпадет с уязвимым периодом сердечною цикла, но возникновение ФЖ в результате кардиоверсии все же не исключается. Если вследствие кардиоверсии возникла ФЖ, немедленная дефибрилляция дает превосходный результат; это объясняется тем, что в момент ФЖ врач находится у постели больного, и от возникновения ФЖ до дефибрилляции проходит минимальное время.

Важно предвидеть такую возможность и помнить, что если синхронизированная кардиоверсия привела к ФЖ, больного ещё можно спасти, отключив синхронизированный режим и немедленно выполнив дефибрилляцию (разрядом 200-360 Дж).

Что делать, если не удается наладить синхронизацию?

Промышленность выпускает большое число разнообразных дефибрилляторов, и нередко в пределах одной больницы используются различные их типы. Знакомиться с устройством дефибриллятора нужно заранее, а не в неотложной ситуации.

Если имеется устойчивая ЖТ и есть необходимость в немедленной кардиоверсии, а врач по той или иной причине не способен добиться синхронизации разрядов, нельзя тратить время, пытаясь заставить прибор работать. Следует отключить синхронизацию и нанести разряд.

Несинхронизированная кардиоверсия эффективна в большинстве случаев ЖТ, хотя и сопряжена с большей опасностью осложнений, чем синхронизированная. Однако выполнение несинхронизированной кардиоверсии при устойчивой ЖГ и нестабильное гемодинамике предпочтительнее, чем отказ от кардиоверсии.