Лечение. I. Комбинированное лечение(хирургическое + луче­ вая терапия).

I. Комбинированное лечение (хирургическое + луче­
вая терапия).

Виды операций:

радикальная мастэктомия по Холстеду (с удале­
нием большой и малой грудных мышц);

операция Патея (без удаления большой и малой
грудных мышц);

3) секторальная резекция (неинвазивный рак).
Лучевая терапия:

а) предоперационная — при значительном местном
и регионарном распространении опухоли;

б) послеоперационная — при множественных мета­
стазах в регионарные лимфоузлы при неуверен­
ности в радикальности удаления.

Комбинированное лечение — это местное воздейст­вие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.

II. Комплексное лечение: комбинированное лечение +
химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лече­
ние, применяется чаше при III стадии, где имеется
значительное регионарное распространение.

Химиотерапия:

а) алкилирующие химиопрепараты (циклофосфан,
тиофосфамид);

б) антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат,
фторафур);

в) алкалоиды (винкристин, винбластин);

г) противоопухолевые антибиотики (адриамицин).
Гормонотерапия: в регуляции деятельности молоч­
ной железы участвует не менее 13 гормонов. Наибо­
лее важным из них, являются эстрогены, прогесте­
рон и пролактин, оказывают стимулирующее влия­
ние на клетки рака молочной железы.

Методы гормонального воздействия:

I. Оперативный:

овариоэктомия (2-сторонняя);

адреналэктомия;

гипофизэктомия (или облучение с целью по­
давления функции).

II. Фармакологическое воздействие (введение гор­
мональных препаратов):

тиреодин;

андрогены;

эстрогены;

кортикостероиды;

ингибиторы надпочечников;

ингибиторы гипофиза.

Для выбора того или иного гормона необходимо:

учитывать патогенетическую форму рака (тире-
оидная, яичниковая, адреналовая, инволюцион­
ная);

определение полового хроматина; последний ха­
рактеризует биологическую особенность опухо­
ли - наличие рецепторов к определенным видам
гормонов.

На основании с учетом стадии заболевания:

I стадия радикальная мастэктомия + после-

операционная лучевая терапия через 2-3 недели после выписки из стацио­нара.

II стадия дооперационная лучевая терапия; че-

рез 2-3 недели — радикальная мастэк­томия + послеоперационная лучевая терапия (не всегда).

III стадия дооперационная лучевая терапия; че-

рез 2-3 недели радикальная мастэкто­мия + обязательная лучевая или хи­миотерапия.

14.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Характерен для рака молочной железы
симптом Прибрама?

Является ли патогномоничным для рака
молочной железы симптом Пайра?

Из перечисленных признаков выберите
симптомы рака молочной железы:

а) плотный узел в молочной железе;

б) мягкий узел в молочной железе;

в) симптом Гольцкнехта;

Заболевания молочной железы

г) кожа типа -«лимонной корочки»; 14.9.8.

д) ограничение подвижности опухоли;
в) подвижная опухоль;

ж) симптом Кенига;

з) бугристая поверхность опухоли;
и) ровная поверхность опухоли.

14.9.4. Что является основой профилактических
мероприятий острого мастита?

а) повышение сопротивляемости организма
беременной женщины; а)

б) санация эндогенных очагов инфекции;

в) обучение женщин правилам кормления б)
ребенка грудью; в)

г) тщательное сцеживание груди после г)
кормления; д)

д) все перечисленное. 14.9.9.

14.9.5. В верхне-наружном квадранте молочной
железы одиночный безболезненный узел
диаметром 5 см плотной консистенции,
хорошо ограниченный от окружающих
тканей. Сосок не изменен, выделений нет.
Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Ваш предварительный диагноз?

а) фиброаденома молочной железы; а)

б) рак молочной железы; б)

в) мастит; в)

г) узловая форма мастопатии; г)

д) фиброзно-кистозная форма мастопа- д)
тия. 14.9.10.

14.9.6. Больная М., 25 лет, обратилась к хирургу

с жалобами на болезненность и уплотне- а)

ние молочных желез в предменструаль­
ный период. При осмотре в обеих молоч- б)
ных железах нечетко пальпируются диф­
фузные мелкие очаги уплотнения. Соски
и ареолы правильной формы, выделений в)
из них нет. Кожа молочных желез не из­
менена. Подмышечные лимфоузлы не
увеличены. Ваш диагноз? г)

а) двусторонний маститоподобный рак;

б) плазмоцитарный мастит; д)

в) диффузная двусторонняя фиброзно-кис- 14.9.11.
тозная мастопатия;

г) двусторонние интрадуктальные папило-
мы;

д) двусторонняя мастоплазия.

14.9.7. Женщина, 20 лет, обратилась к онкологу

с жалобами на наличие опухолевидного а)

образования в левой молочной железе. б)

При осмотре в верхнем квадранте — плот­
ная опухоль 2 см в диаметре, симптом в)
«площадки», периферические лимфоуз- г)
лы не увеличены. Укажите наиболее до­
стоверный метод исследования? д)

а) дуктография; 14.9.12.

б) маммография;

в) пункционная биопсия;

г) медиастиноскопия;

д) УЗИ.

Женщина, 28 лет. Жалобы на опухоле­видное образование в левой подмышеч­ной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится бо­лезненным. При осмотре образование до 4 см в диаметре, мягкоэластичной конси­стенции, имеет дольчатое строение. Ваш диагноз?

одиночный метастаз медленно растущей опухоли;

липома подмышечной области; фиброма подмышечной области; добавочная молочная железа; гидраденит.

Больная, 50 лет, случайно обнаружила у себя уплотнение в молочной железе. Объ­ективно: железа не увеличена, не измене­на окраска кожных покровов. При паль­пации опухоль с неровной поверхностью, бугристая, хрящевой плотности. Также отмечается увеличение подключичных лимфоузлов. Диагноз? мастит; фиброаденома; рак;

фиброзно-кистозная мастопатия; актиномикоз.

У больной 43 лет диагностирован рак мо­лочной железы 2Ь стадии. Тактика? радикальная мастэктомия с пред- и по­слеоперационной рентгенотерапией; облучение молочной железы и зон регио­нарного метастазирования (3500-4500 рад);

радикальная мастэктомия, двусторон­няя овариоэкгпомия, облучение зон гормо­нотерапия;

радикальная мастэктомия, длительная гормонотерапия;

лучевая терапия, гормонотерапия. У больной с подозрением на фиброадено­му молочной железы ни при микроско­пии отделяемого из соска, ни при иссле­довании пунктата из опухоли атипичных клеток не обнаружили. Как поступить с больной?

выписать под амбулаторное наблюдение; назначить гормональную терапию ме-тилтестостероном; назначить антибиотикотерапию; выполнить секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием; провести простую мастэктомию. Больная, 22 лет, обратилась с жалобами на температуру 39°С, боли и припухлость в молочной железе. 2 недели назад были роды. Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно боль, диф-

Глава 14

фузный инфильтрат. В подмышечной об­ласти болезненные лимфоузлы. Диагноз? острый мастит; диффузная мастопатия; хронический мастит; рожеподобный рак; узловая мастопатия. У больной, 28 лет, в обеих молочных же­лезах диффузно нечетко пальпируются мелкие очаги уплотнения, которые в предменструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа молочной железы не изменена. Соски правильной формы, выделений нет. Лим­фоузлы не увеличены. Диагноз? диффузная двусторонняя фибрознокис-тозная мастопатия; фиброаденома молочной железы; инфильтративно- отечная форма рака; диффузный двусторонний мастит; маститоподобный рак молочной железы. Выберите стадии интерстициального ма­стита. серозная;

инфилътративная; флегмонозная; паренхиматозная; гангренозная; узелковая.

Назовите специальные дифференциаль­но-диагностические симптомы между ра­ком и доброкачественными опухолями.

а) б) в)

Назовите признаки болезни Минца.

Перечислите симптомы болезни Реклю-
Шимельбуша.

Охарактеризовать сущность, технику
секторальной резекции молочной железы
и показания к ней.

В чем различия и особенности схем лече­
ния рака молочной железы у женщин с
сохраненной менструальной функцией и
в менопаузе?

Каковы показания для пред- и послеопе­
рационной лучевой терапии при рака мо­
лочной железы?

В чем морфологические различия ин­
терстициального и паренхиматозного
мастита?

Каковы принципы лечения диффузных
мастопатии?

У больной, 54 лет, в области соска и арео­
лы левой молочной железы имеются эк-
земоподобные эрозивные участки. Боль­
на 2 месяца. Какое заболевание следует
предполагать? Тактика обследования
больной?

У больной, 38 лет, диагностирован рак ле­
вой молочной железы (подтвержден
пункционной биопсией). Какова тактика
лечения и последовательность этапов?

У больной, 34 лет, имевшей в анамнезе 4
медицинских аборта, во время менструа­
ции появляются боли и нагрубание мо­
лочных желез. Объективно: железы
внешне не изменены, при пальпации —
гипераплазия, грубодольчатое строение
без узлов, консистенция плотноэластиче-
ская, поверхность зернистая, лимфоузлы
не найдены. Диагноз? Схема обследова­
ния? Тактика и методы лечения?

У больной, 38 лет, во время операции по
поводу мастопатии под местной анестези­
ей удален путем секторальной резекции
участок железы, содержащий в толще бе
лесоватый плотный узел до 2, 5 см в диа­
метре. При срочном гистологическом ис­
следовании поставлен диагноз аденокар-
циномы. Какова тактика лечения? Как за­
кончить операцию?

У больной, 22 лет, диагностирован лакта­
ционный ретромаммарный мастит. Какой
разрез необходимо применить для досту­
па к гнойнику и объем операции?

Женщина, 28 лет, жалуется на наличие
образования в левой подмышечной обла­
сти, которое в период менструального
цикла становится более плотным и слегка
болезненным. Образование округлой
формы, диаметром 4 см, мягко-эластичес­
кой консистенции, имеет дольчатое стро­
ение. Какой может быть поставлен диа­
гноз? Что следует предпринять?

Больная, 35 лет, жалуется на покраснение
и утолщение соска. При осмотре сосок и
часть ареолы покрыты мокнущими ко­
рочками и струпиками, при слущивании
которых обнаруживается влажная, зерни­
стая поверхность. Сосок утолщен и пло­
тен на ощупь. Какое заболевание вы запо­
дозрили у больной? Как уточнить диа­
гноз? Как лечить больную?

У женщины, 30 лет, ни разу не беременев­
шей, появились болезненные ощущения в
молочных железах, усиливающиеся пе­
ред менструацией. Железы стали набу­
хать, из сосков появились выделения се­
ро-зеленого цвета. Молочные железы
имели грубо дольчатое строение, а в верх-
не-наружных квадрантах желез обнару­
живалась мелкая зернистость («дробин-
чатая грудь»). Периодически болезнен­
ные ощущения заметно уменьшались без
к кого-либо лечения, а затем появлялись
вновь. Какой может быть поставлен диа­
гноз? Как лечить больную?

Заболевания молочной железы

У незамужней женщины, 32 лет, 3 года
назад периодически стали появляться бо­
лезненные набухания молочных желез,
усиливающиеся в предменструальном пе­
риоде. Несколько дней назад больная в
левой молочной железе обнаружила опу­
холь. Молочные железы внешне не изме­
нены. В верхне-наружном квадранте ле­
вой молочной железы обнаруживается
плотный узел без четких контуров разме­
ром 3*2 см. Узел плотноэластической
консистенции, слегка болезненный при
пальпации, не спаян с кожей и окружаю­
щими тканями, кожа над ним не измене­
на. Симптом Кенига отрицательный, в
положении больной лежа узел пальпиру­
ется менее четко. Регионарные лимфати­
ческие узлы не определяются. Какое за­
болевание у больной? Как ее лечить?

Кормящая мать в течение 3 недель стра­
дает воспалением молочной железы. В
больной железе отчетливо пальпируется
образование размером 6*8 см, кожа над
ним синюшно-багровой окраски, образо­
вание резко болезненно, однако размягче­
ния или флюктуации нет. Общее состоя­
ние больной удовлетворительное, но тем­
пература по вечерам достигает 38°С, ино­
гда бывают ознобы, больная чувствует
слабость, усиленно потеет. Состояние ее
не улучшается, несмотря на энергичное
консервативное лечение. Какая форма
мастита у больной? Как следует посту­
пить?

У кормящей женщины через 4 недели по­
сле родов появились колющие боли в ле­
вой молочной железе. Железа увеличи­
лась в объеме. На следующий день темпе­
ратура поднялась до 39°С, появилась го­
ловная боль, чувство разбитости, пропал
аппетит, кормление левой грудью стало
болезненным. При обследовании обнару­
жено, что левая железа увеличена в объе­
ме, имеется лимфангиит. При пальпации
железа диффузно болезненна, плотнова­
та, но ни локальных инфильтратов, ни
участков флюктуации не определяется.
Ваш диагноз и тактика лечения больной?

У женщины 20 лет обнаружен рак молоч­
ной железы I стадии. Какой должна быть
тактика при лечении больной?

У женщины 30 лет поставлен диагноз: рак
правой молочной железы Пб стадии. Как
лечить больную?

Поступила женщина, 60 лет (менопауза
более 10 лет), с распадающейся изъязв­
ленной раковой опухолью левой молоч­
ной железы диаметром 11 см. Язва имеет
зловонный запах. Подмышечные лимфа-

тические узлы значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом иссле­довании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетвори­тельное. Определите стадию заболевания согласно международной классифика­ции. Какова тактика лечения больной?

14.10. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

Освоить методику обследования боль­
ных (молочной железы, лимфоузлов).

Интерпретировать маммограммы

Ассистировать на операциях.

Вскрывать маститы.