Ведущим мероприятием по профилактике дифтерии является правильно организованные, своевременно и качественно проведенные прививки дифтерийным анатоксином.

В ВС РФ прививки против дифтерии осуществляются в плановом порядке и по эпидемическим показаниям. Плановые прививки проводятся согласно календарю плановых прививок личному составу ВС РФ на мирное время и в соответствии с “Наставлением по иммунопрофилактике инфекционных болезней в ВС РФ”, утвержденным начальником ГВМУ МО РФ – начальником медицинской службы ВС РФ.

Профилактические прививки против дифтерии проводятся препаратами, зарегистрированными на территории РФ в установленном порядке, и в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению. Иммунизацию проводят одноразовыми шприцами или безыгольными инъекторами с обязательным использованием противоинфекционного протектора (в дозах не более 0, 5 мл).

Для целей иммунизации используют адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин для подростков (АДС–М) или адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД–М) с уменьшенным содержанием антигенов, которые вводят подкожно в дозе 0, 5 мл всему личному составу, подвергающемуся риску заражения (приложение 3).

Лицам, из числа вновь прибывшего пополнения, при отсутствии документального подтверждения о ревакцинации против дифтерии и столбняка в 14-летнем возрасте, или сомнении в их достоверности, вводится дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС–М). По эпидемическим показанияа разрешается в одном шприце вместе с АДС–М вводить менингококковую вакцину. Для этого в каждую ампулу с этой вакциной вносят по 2, 0 мл анатоксина; после растворения содержимое всех ампул объединяют в стерильном флаконе.

Весеннее пополнение ревакцинируют в мае-июне, осеннее в ноябре-декабре. В случае неравномерного поступления пополнения группами прививки осуществляют по оf2дельному графику. Курсанты 1-х курсов военно-учебных заведений вакцинируются в сентябре–октябре. Постановку реакции Манту осуществляют одновременно с введением анатоксина. После учета реакции Манту осуществляется введение вакцины БЦЖ. Военнослужащие по контракту, курсанты 2-х и последующих курсов военно-учебных заведений, а также лица из числа гражданского персонала ревакцинируются с интервалом в 10 лет от момента предыдущей иммунизации. Воспитанники кадетских, суворовских, нахимовских, военно-музыкальных училищ иммунизируются в соответствии с календарем плановых прививок согласно приказу МЗ РФ в сроки, аналогичные для соответствующих возрастных групп населения

При возникновении сомнений в полноценности привитости прибывшего контингента проводится иммунологическое обследование на антитоксический иммунитет. Если возможности лаборатории ограничены, используют скрининговый метод: формируются репрезентативные группы, у которых отбираются пробы крови из пальца для определения антитоксинов. Например, если требуется проверить реальный уровень защищенности пополнения, то формирование скрининговых групп следует проводить по принадлежности призывников к месту призыва (городским или сельским военкоматам соответствующих регионов). Офицеров и приравненных к ним лиц целесообразно объединять в группы по срокам последних прививок или по возрасту. В группах должно быть 15–20 человек. По результатам скрининга делается вывод о реальной привитости и иммунологической защищенности всех призванных из данного региона (военнослужащих по контракту и лиц из числа гражданского персонала определенной возрастной группы), решается вопрос о дифференцированной иммунизации лиц, непривитых ранее или не имеющих защитного титра антител. Параллельно, на основании иммунологического анализа состояния противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета в сопоставлении с данными эпидемиологического анамнеза и привитости осуществляется эпидемиологический прогноз.

В целях получения оперативной информации об эпидемиологической обстановке по дифтерии среди населения, проживающего в районах дислокации войск, необходимо поддерживать постоянную связь с санитарно-эпидемиологическими учреждениями МЗ РФ. При осложнении этой обстановки принимаются меры по недопущению заноса дифтерии в войска (усиленное медицинское наблюдение, обсервация). В отдельных случаях, когда, несмотря на введение режимно-ограничительных мероприятий, невозможно исключить угрозу заноса дифтерии в воинские коллективы от населения, личному составу проводится ревакцинация по эпидемическим показаниям.

Профилактические прививки (ревакцинацию) по эпидемическим показаниям проводят:

– при резком ухудшении эпидемиологической обстановки в районе дислокации и угрозе заноса дифтерии в часть (на корабль);

– при возникновении в части (на корабле) случаев (случая) заболевания дифтерией или при достоверном увеличении количества бактерионосителей в связи с наличием в коллективе восприимчивых (при отсутствии в сыворотках крови антител или их наличии в титре менее 1: 20) и активизацией циркуляции токсигенных коринебактерий;

– лицам с неизвестным прививочным анамнезом. Если через 1–1, 5 месяца от момента прививок титр антител при обязательном контрольном исследовании не достигает 1: 80 и выше, то через 6–9 месяцев их ревакцинируют повторно.

В отдельных случаях, когда иммунологическое обследование провести не представляется возможным, решение о необходимости вакцинации принимается начальником медицинской службы гарнизона (округа) по представлению эпидемиолога (начальника ЦГСЭН).

При проведении прививок по эпидемическим показаниям необходимо обеспечить охват ими военнослужащих, находящихся в условиях риска заражения, в возможно короткий срок (в течение 1–2 суток). При крайне неблагополучной эпидемиологической обстановке по дифтерии допускается двукратное введение анатоксина с интервалом 30–45 дней. В особых случаях дифтерийные анатоксины можно использовать в составе схем комплексной вакцинации военнослужащих вместе с гриппозной инактивированной, туберкулезной, менингококковой химической вакцинами, а также сочетать с применением некоторых иммуностимуляторов (дибазол, нуклеинат натрия и др.). Решение об этом принимает начальник медицинской службы гарнизона (округа) по представлению эпидемиолога.

В связи с тем, что клиническая симптоматика ангины и обострений хронического тонзиллита могут иметь сходство с проявлениями дифтерии, все больные с такими диагнозами и лица с подозрением на эти заболевания должны быть госпитализированы для уточнения диагнозов. Врачом-инфекционистом осуществляется активное наблюдение за больными ангиной, в особенности с выраженными патологическими изменениями (наложениями) на миндалинах (включая паратонзиллярные абсцессы) в течение не менее 3-х дней от момента первичного обращения и на фоне этиотропной терапии; в обязательном порядке проводится однократное бактериологическое обследование на дифтерию. Материал для исследования отбирают при первом обращении (или выявлении) больного до начала лечения антибиотиками или другими антибактериальными препаратами. Доставка материала в лабораторию осуществляется в течение 2–3 часов с момента его взятия (см. приложение 1).

При выявлении больного (больных) дифтерией или носителей осуществляется немедленно осуществляется доклад командиру части, вышестоящему медицинскому начальнику и специалистам ЦГСЭН в установленном порядке (немедленно по телефону). При получении экстренного сообщения врач-эпидемиолог ЦГСЭН обязан в кратчайшие сроки провести эпидемиологическое обследование очага с заполнением соответствующей карты, определить границы его, группы риска заболевания (заражения), выявить, если это возможно, источник инфекции, рекомендовать все необходимые противоэпидемические мероприятия и совместно с медицинской службой части приступить к их проведению. В ходе эпидемиологического обследования и последующего наблюдения за очагом осуществляется эпидемиологический прогноз. Прогноз во многом зависит от выяснения возможного места заражения первого больного (больных): в части или вне части, сроков его (их) выявления, изоляции, реального состояния привитости личного состава и его иммунологической защищенности, оперативности проведения в очаге необходимых противоэпидемических мероприятий.

В эпидемическом очаге проводится весь комплекс мероприятий по его локализации и ликвидации. В процессе проведения противоэпидемических мероприятий осуществляется: активное выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий и их госпитализация; выявление лиц с патологией ЛОР-органов и проведение соответствующих лечебно-оздоровительных мероприятий; выявление лиц, не привитых (не защищенных) против дифтерии и проведение им иммунизации. При появлении заболевания (заболеваний) дифтерией в части в течение первых-вторых суток проводится вакцинация личного состава по эпидемическим показаниям. Технически прививки осуществляются так же, как и при угрозе заноса заболеваний. Это основное мероприятие, наиболее эффективно предупреждающее появление повторных заболеваний. При недостаточной выработке иммунитета (возникновение повторных заболеваний за счет внутреннего резервуара возбудителей в коллективе несмотря на вакцинацию или стабильно высокий уровень носительства токсигенных коринебактерий) рекомендуется повторное введение препарата через 30–45 суток.

За лицами, общавшимися с больным дифтерией (носителем), лицами с подозрением на это заболевание, носителями токсигенных коринебактерий устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром зева и термометрией (по показаниям) в течение 7 дней с момента изоляции источника и с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации. Лица из очага инфекции должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых трех дней врачом-оториноларингологом.

В отдельных случаях, связанных с невозможностью осуществления ревакцинации в ближайшее время, по согласованию с инфекционистом и с разрешения начальника медицинской службы гарнизона (округа) лицам с высоким риском заражения (заболевания) может быть проведена экстренная профилактика дифтерии эритромицином или бициллином–5(–3). Это не отменяет необходимость их иммунизации в подходящее время.

Для выявления носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии и последующего лечения их в стационарных условиях производится бактериологическое обследование личного состава в очаге. Число лиц, подлежащих обследованию по контакту с больными дифтерией, устанавливают в процессе эпидемиологического обследования в соответствии с конкретными особенностями очага и с учетом возможности реализации воздушно-капельного пути передачи возбудителя. Во всех случаях обследованию подлежат военнослужащие, находившиеся в одном спальном помещении с заболевшим, в отдельных случаях – тесно общавшиеся с ним в других местах (учебных классах, столовой, клубе и т.д.). В группу риска заболевания (формирования хронического носительства) входят также лица, часто болеющие ангиной, ОРЗ по типу фарингита или ринофарингита, имеющие хронический тонзиллит и другую хроническую патологию ЛОР-органов. Военнослужащие с любыми воспалительными (острыми или хроническими в стадии обострения) процессами в дыхательных путях должны рассматриваться как потенциальные бактерионосители и изолироваться для соответствующего лечения, даже несмотря на отрицательные результаты бактериологического обследования. В категорию риска целесообразно относить и лиц, проживающих в общежитиях, личный состав объектов питания, работников сферы облуживания, медицинский и преподавательский состав. Решение о проведении им вакцинации или экстренной профилактики, дальнейшего наблюдения и лечения принимается эпидемиологом и инфекционистом индивидуально в каждом конкретном случае с привлечением при необходимости других специалистов.

Бактериологическое обследование групп риска на носительство возбудителей дифтерии проводится в течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии или подозрения на это заболевание, а также выявления носителей токсигенных коринебактерий. Серологическое обследование должно проводиться также не позднее 48 часов с момента выявления источника инфекции. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Им проводят консультацию врача-оториноларинголога с целью диагностики хронической патологии верхних дыхательных путей (ЛОР-органов) и последующего лечения в плановом порядке, если у них нет обострения хронического процесса. Противоэпидемические мероприятия в этом случае не проводятся.

При выявлении носителя токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование на носительство возбудителя среди общавшихся с ним повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге. В случае необходимости ограничения круга обследуемых лабораторно лиц предпочтение при выборе контингента для бактериологического и иммунологического обследования следует отдавать вновь прибывшим в коллектив лицам (призывники, командированные и т.п.). По возможности обследуются также медицинский персонал, работники питания и другие категории, заражение которых может привести к возникновению вспышек дифтерии.

За очагом дифтерии устанавливается наблюдение в течение 10 суток после изоляции больного (больных) и бактерионосителей, а также проведения заключительной дезинфекции. На всем протяжении срока наблюдения в очаге проводится активное выявление повторных случаев заболеваний. Особое внимание при этом обращается на состояние здоровья военнослужащих, подвергавшихся риску заражения от источника инфекции. При появлении новых заболеваний бактериологическое обследование личного состава на носительство возбудителей дифтерии повторяют в том же порядке. Вновь выявленных носителей токсигенных дифтерийных палочек изолируют и лечат в стационарных условиях. В период неблагополучия по дифтерии, при появлении больных дифтерией и в ходе последующего наблюдения за очагом обследованию на носительство токсигенных штаммов подлежат также все больные ангиной независимо от клинической формы. Выписка лиц, переболевших ангиной в этот период, допускается только после получения отрицательного результата бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии.

В особых случаях допускается возможность изоляции больных дифтерией и выявленных носителей в специально подготовленных помещениях, оснащенных необходимым медицинским, хозяйственным имуществом и средствами ухода (нештатном изоляторе). В этой ситуации решение на его развертывание принимает начальник медицинской службы гарнизона (округа), выделяющий для усиления медицинской службы и организации противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий эпидемиолога, инфекциониста и других специалистов, а также необходимые силы и средства.

На воинскую часть, в которой появились заболевания дифтерией, накладывается обсервация сроком на 10 суток с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции. При этом прекращаются (или максимально ограничиваются) увольнения личного состава, запрещается проведение общих собраний и зрелищных мероприятий. В очагах дифтерии проводится текущая и заключительная дезинфекция всех предметов и вещей, которые могут быть заражены выделениями больного (стены и пол помещений, в которых находился больной, его нательное и постельное белье, обмундирование, носовые платки, полотенца, посуда, емкости для сбора выделений). Обеззараживают также постельные принадлежности и кровати лиц, находившихся в непосредственной близости от больного в спальном помещении. Для этой цели, в зависимости от характера обеззараживаемых объектов, можно использовать осветленные растворы хлорной извести, ДТС–ГК, растворы хлорамина в концентрациях, применяемых для уничтожения вегетативных форм микробов (приложение 2). Вещи из тканей можно дезинфицировать кипячением или камерным способом по режимам, разработанным для вегетативных форм возбудителей. Личный состав в очаге проходит внеочередную помывку со сменой нательного и постельного белья, которую предваряет медицинский осмотр (выявление больных, в том числе дифтерией кожи).

Усиливается медицинский контроль за выполнением военнослужащими требований личной и общественной гигиены, за содержанием, влажной уборкой и проветриванием жилых и служебных помещений. В наряд на кухню не допускаются военнослужащие, перенесшие в течение предшествующего месяца ангины, острые респираторные инфекции, а также лица с хроническим тонзиллитом, с гнойничковыми поражениями кожных покровов. При необходимости по результатам эпидемиологического обследования обсервация вводится в соседних частях и учреждениях, куда могут быть занесены из возникшего эпидемического очага токсигенные коринебатерии.

Вспышки дифтерии в войсках нередко возникают вследствие диагностических ошибок из-за недостаточного знакомства медицинского состава с клиникой этого заболевания и неполного проведения в срок противоэпидемических мероприятий. В связи с этим большое значение приобретает специальная подготовка медицинской службы по вопросам диагностики дифтерии, организации и проведения противоэпидемических мероприятий в части, а также санитарно-просветительная работа среди личного состава.