Медикаментозная терапия

Антисекреторная (кислотосупрессивная) терапия. Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина. Кроме того, алюминий содержащие антациды обладают цитопротекторным действием, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам. Антациды целесообразно назначать через 1–2 ч после еды 3–4 раза в сутки и перед сном (альмагель, ренни, гастал, пее-хоо).

Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метацин, бускопан) обладают небольшим антисекреторным эффектом, действие непродолжительно, нередко возникают побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.), поэтому в настоящее время используются редко.

Селективные М-холиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не оказывают влияния на М-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Пирензепин (гастроцепин) назначают перорально по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды); в первые дни лечения допустим 3-кратный приём препарата. Курс лечения составляет около 2–3 нед, при этом ориентируются на клиническую симптоматику. При выраженных болевом и диспептическом синдромах пирензепин можно вводить внутривенно или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: часто применяют ранитидин (150 мг 2 раза в сутки перорально или внутримышечно) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки перорально или внутривенно). Циметидин (800-1200 мг/сут) применяют редко из-за большого количества побочных эффектов (нарушение функций ЦНС, жировой гепатоз, импотенция).

Блокаторы Н+, К+-АТФазы (блокаторы «протонного насоса») — омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол — оказывают высокоселективное угнетающее действие на кислотообразующую функцию желудка. Суточная доза омепразола и эзомепразола составляет 40 мг (20 мг 2 раза в сутки или 40 мг однократно), лансопразола – 60 мг, рабепразола – 20–40 мг.

Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку. Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). Курс лечения обычно составляет 2-3 нед.

Висмута трикалия дицитрат (де-нол, трибимол) по механизму действия близок к сукральфату. Кроме того, он обладает способностью угнетать жизнедеятельность Н. рylori. Дозировка: 120 мгх4 раза в сутки или 240 мг – 2 раза между приемами пищи.

Современная терапия хронического гастрита – это этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции H.pylori. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, относят антигеликобактерные схемы к необходимым лечебным мероприятиям при гастрите с выявлением H.pylori.

Очередное XXIV заседание Международной рабочей группы по Helicobacter pylori и родственным бактериям при хронических воспалительных процессах пищеварительного тракта и раке желудка состоялось в Дублине (Ирландия) 11–13 cентября 2011 года.

Доклад доктора F. Megraud (INSERM U853 & Universite de Bordeaux, Bordeaux, France) под названием «Management of Helicobacter pylori infection Maastricht-4» опирался на основные Утверждения свежих Маастрихских соглашений (2011).

В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве 1-й линии эмпирической терапии. В частности, следующая схема из трех препаратов как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10–14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%.

Эффективность схем «ИПП – кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна.

После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение терапии 2-й линии: квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином.

После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута (де-нол) рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута.

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (таваником).

Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения эрацикационной терапии должен составлять как минимум 4 недели.

Следует отметить, что именно для лечения хронического гастрита перечисленные схемы могут оказаться наиболее приемлемыми, т.к. при назначении эрадикации H.pylori необходимость быстрого купирования болевого и диспептического синдрома заставляет отдать предпочтение схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Препаратом из группы ИПП, отвечающим оптимальному соотношению цена-качество, является Цисагаст («ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.»).

Цисагаст тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Цисагаст оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро купировать симптомы заболевания, достичь высокой степени заживления поврежденной слизистой и стойкой длительной ремиссии и уменьшить вероятность развития кровотечения из ЖКТ.

При приеме внутрь Цисагаст быстро абсорбируется из ЖКТ. Проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Связывание с белками плазмы около 95%, преимущественно с альбуминами. Биотранс формируется в печени. Выводится почками – 72–80%, с калом – около 20%. T1/2 0.5–1 ч. У пациентов с хроническими заболеваниями печени T1/2 увеличивается до 3 ч.

Режим дозирования: при приеме внутрь разовая доза составляет 20–40 мг. Суточная доза – 20–80 мг; частота применения – 1–2 р/сут. Продолжительность лечения – 2–8 недель.

Важным преимуществом Цисагаста является то, что в капсулах препарат содержится в виде сферических микрогранул, которые не растворяются в желудочном соке, при этом возможно вскрытие капсул в случае затрудненного акта глотания у пациента.

В связи с отсутствием клинического опыта Цисагаст не рекомендуется применять при беременности. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Перед началом терапии необходимо исключить возможность наличия злокачественного процесса (особенно при язве желудка), т.к. лечение омепразолом может замаскировать симптоматику и отсрочить правильную диагностику.

На фоне применения Цисагаста возможно искажение результатов лабораторных исследований функции печени и показателей концентрации гастрина в плазме крови.

В связи с отсутствием опыта клинического применения омепразол не рекомендуется применять у детей.

Физиотерапию широко применяют в комплексном лечении больных хроническим гастритом. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез прокаина, платифиллина, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, инфракрасную лазеротерапию. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны.

При приеме препаратов лечебных трав отмечается антиспастическое, обволакивающее и противовоспалительное действие. Теплый настой ромашки принимают 3 раза в день по 0, 5–1 стакану. Азулен, содержащийся в ромашке, снимает боль, уменьшает метеоризм, оказывает противовоспалительное действие. Успешно применяют настой из цветков липы, мяты, зверобоя, тысячелистника, трилистника, льняного семени. При снижении аппетита рекомендуются настой полыни, корня одуванчика и др.

Вне обострения показано лечение на курортах с минеральными водами: Арзни, Березовские Минеральные Воды, Боржоми, Ижевск, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Саирме.

Минеральные воды можно применять и вне курорта: при пониженной кислотности соляно-щелочные источники за 15–20 минут до еды. При сохраненной и повышенной кислотности бикарбонатные минеральные воды за час до еды и во время изжоги. Последние исследования свидетельствуют о большой эффективности через 3 часа после еды и на ночь. Бутылку нужно заранее оставлять открытой для выхода углекислого газа, который стимулирует желудочную секрецию.

Лечебное действие оказывает психотерапия. Важно разъяснить больному суть его болезни, необходимость исключения алкоголя, курения, соблюдения диетических и лечебных рекомендаций, достаточного и полноценного сна.

В зависимости от характера психовегетативных нарушений дополнительно назначают психотропные препараты. При неврозоподобных реакциях и повышенной секреции желудка показаны седативные средства и транквилизаторы: валериана, пустырник, реланиум, грандаксин, ново-пассит, тазепам, афобазол. В некоторых случаях после консультации психоневролога могут быть назначены антидепрессанты и нейролептики.

Иглорефлексотерапия, проводимая по «возбуждающему» (при ХГ с пониженной секрецией) и «тормозящему» (при ХГ с гиперсекрецией) рецептам, способствует более быстрой положительной динамике симптомов заболевания.

Литература

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Москва, Триада-Х, 1998 г.

2. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. Т.8. № 3. С. 71-73.

3. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, Дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения / М.: «Медицина», 2002. – 424 с.

4. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / Под редакции В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 208 с.

5. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / Под редакцией А.В. Калинина, А.И. Хазанова, в 3-х томах. Том 1. Общие проблемы гастроэнтерологии. Болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. / М., ГИУВ МО РФ, Главный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, 348 с.: илл. 43.

6. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Хронический гастрит. // Лечащий врач. – 2003. – № 5. – С. 24-31.

7. Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией. Утвержден Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 248.

8. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: «Триада-Х», 1998. – 483 с.

9. Материалы сайта https://www.helicobacter.ru/newslist.php? d=07.10.2011