Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса

В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, Е.Б.Гельфанд, Т.Б.Бражник

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии РГМУ, Москва

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе
Клиническая структура системной воспалительной реакции при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока (ИТШ).
Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Объективизация оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений.
Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американскими учеными W. Knaus и соавт. В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой интенсивистов во главе с J. Le Gall (Франция).
Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J. Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score, MODS), учитывает нарушения 6 систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.
Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции Европейского общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA, Sepsis-Related Organ Failure Assessment). Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.
Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т. д.). Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как " Sequential organ failure assessment" (" последовательная оценка органной недостаточности", или " оценка органной недостаточности в динамике").
Исследования, проведенные в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спассокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при абдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфункции представлены в табл.1. В табл. 2 и 3 приведена характеристика различных клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал.
Принципы антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции
Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией – блокада системной воспалительной реакции на уровне экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это прежде всего предотвращение персистирования, генерализации и рецидива инфекционного процесса.
Таблица 1. Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки полиорганной дисфункции

Таблица 2. Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе (Е.Б.Гельфанд, 1999)

Таблица 3. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции Е.Б.Гельфанд, 1999)

Вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных с перитонитом почти за 100 лет (с 1900 по 1980 г.) не превышает 20% (D.Wittmann, 1991). Справедливости ради следует отметить, что атрибутивная значимость интенсивной терапии в улучшении результатов лечения абдоминального сепсиса составляет около 15%. Остальные 70% – функция оптимизации хирургической тактики и диагностики. Однако неадекватная антибактериальная терапия играет весьма значимую отрицательную роль. Так, неправильный выбор антибиотиков почти в 2 раза ухудшает результаты лечения абдоминального сепсиса.

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия при перитоните различной этиологии

Таблица 5. Эмпирическая антибактериальная терапия при различных формах перитонита

Таблица 6. Эффективность различных антибиотиков в ткани поджелудочной железы (фактор эффективности, равный 1, 0, свидетельствует о бактерицидном действии антибиотика в отношении всех возбудителей панкреатической инфекции)

Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующие положения: 1. Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его. 2. Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, следовательно, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции. 3. Антибактериальная терапия является основным методом лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмония, уроинфекция, катетерная инфекция) при условии устранения причины ее развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические мероприятия, регламентированные законами асептики и антисептики и т.д.). 4. Антибактериальная терапия в отличие от других видов лекарственной терапии имеет определенную направленность – специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика. 5. Антибактериальную терапию хирургической инфекции следует проводить с учетом потенциальных побочных и токсических реакций препарата и оценки тяжести основной и сопутствующей патологий хирургического больного. 6. Антибактериальная терапия должна быть проведена с учетом соотношения стоимость/эффективность. Решающую роль для результатов комплексного лечения больного играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия, проводимая до получения микробиологических данных у конкретного больного. Выбор эмпирической антибактериальной терапии базируется на следующих факторах: 1) конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с достаточной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции; 2) интраоперационные находки, в том числе характеристика перитонеального экссудата; 3) наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции; 4) микробный " пейзаж" отделения и клиники; 5) информация о резистентности возбудителей к антибиотикам. Антибактериальная терапия при осложненных формах абдоминальной инфекции

Распространенный перитонит
Антибактериальная терапия при панкреатогенном сепсисе
Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40–70% больных панкреонекрозом.
Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы.
Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы – 58% (E.coli, другие энтеробактерии), частота выделения Enterococcus spp. колеблется от 3 до 40%, а стафилококков – у 2–57% больных. Кроме того, выделяют грибы и анаэробные микроорганизмы. Полимикробный характер инфицирования чаще встречается у больных с панкреатогенными абсцессами по сравнению с инфицированным панкреонекрозом.
Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов ЖКТ в условиях его пареза, недостаточности барьерной функции служит подтверждением того, что кишечная флора является основным источником транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе.
В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов (табл. 6).
Группа А. Аминогликозиды, аминопенициллины и цефалоспорины I поколения обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации.
Группа В. Объединяет препараты, создающие в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, превышающую минимальную подавляющую (МПК), которая эффективна для подавления жизнедеятельности многих, но не всех, часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов; пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим.
Группа С. Карбапенемы, фторхинолоны (ципрофлоксацин и пефлоксацин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол -– только для неклостридиальных анаэробов).
Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицирования панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной антибактериальной терапии:
1. Адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаги некротического поражения.
2. Достаточная бактерицидная активность для большинства возбудителей панкреатогенной инфекции (см. табл. 6).
3. Минимальные побочные реакции.
В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе следует считать цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол в качестве антианаэробного компонента.
Цефалоспорины III поколения имеют широкий спектр активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Цефотаксим и цефтриаксон менее эффективны, чем цефтазидим, при псевдомонадной инфекции. По активности в отношении P.aeruginosa цефалоспорины можно расположить следующим образом: цефтазидим > цефоперазон > цефтриаксон > цефотаксим > цефтизоксим.
Цефалоспорины III поколения менее активны в отношении стафилококков, чем цефалоспорины II (цефуроксим характеризуется недостаточной пенетрирующей способностью).
Ципрофлоксацин и пефлоксацин активны в отношении грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas spp. Вместе с тем их активность недостаточна в отношении грамположительной и анаэробной микрофлоры.
Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая псевдомонады, энтерококки и анаэробы. В этом отношении наиболее эффективен пиперациллин/тазобактам. Карбапенемы (имипенем/циластатин и меропенем) имеют самый широкий спектр активности и характеризуются хорошим проникновением даже в некротические ткани.
Режимы антибактериальной профилактики при панкреонекрозе:
Карбапенем
Цефепим + метронидазол
Фторхинолон
Во всех случаях целесообразно проведение селективной деконтаминации.

Лечение инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и перитонита (см. Лечение вторичного перитонита).
Имеющиеся в литературе данные и собственный клинический опыт позволяют наметить основные пути снижения риска развития и лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза.
Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия против всех этиологически значимых возбудителей. Дифференцировать в реальном времени профилактическую и лечебную цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе во многих случаях крайне сложно, учитывая риск " оккультного" инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико-лабораторными методами. Развитие при панкреонекрозе сепсиса (нередко фатального) требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальными побочными эффектами. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.
Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения являются:
- карбапенемы;
- цефалоспорины III–IV поколения + метронидазол;
- фторхинолоны + метронидазол;
- защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима СДК (в частности, фторхинолонов в комбинации с полимиксином).
Данные литературы и собственные клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных.
Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе – до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный, инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусматривать возможность смены нескольких режимов.