Принципы хирургического лечения

Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной, и в первую очередь хирургической тактики. Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточный деконтаминационный и детоксикационный эффект. Лечение и профилактика повторного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости, лапаростомии.

Одномоментная санация брюшной полости на операционном столе.

После устранения источника перитонита важным этапом операции становится удаление из брюшной полости патологического экссудата с целью максимальной деконтаминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной санации остаётся промывание брюшной полости с использованием антисептического раствора.

После осушения брюшной полости с помощью электроотсоса и марлевых салфеток её санацию начинают с промывания 0, 5% подогретым раствором хлоргексидина, 1: 5000 раствором фурацилина или гипохлоритом натрия в концентрации до 1200 мг/л. Как правило, на проведение адекватной санации брюшной полости расходуется около 4-6 литров раствора. В поздних стадиях перитонита, когда в брюшной полости скапливается большое количество выпота, объём жидкости для промывания возрастает до 8-10 литров. Промывание продолжается до тех пор пока жидкость не станет прозрачной. Обязательным компонентом санации является удаление напластований фибрина с петель кишечника и брюшины, поскольку фибринные плёнки содержат такое же количество микроорганизмов, что и перитонеальный эксудат как в качественном, так и количественном отношении.

В последние годы для повышения эффективности антимикробного воздействия интраоперационной санации ряд авторов предлагают, помимо включения в состав раствора для промывания антибиотиков, использовать ультразвуковую обработку брюшной полости. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия.

Необходимо отметить, что хотя одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, при распространённом перитоните она обязательно должна переходить в один из вариантов продлённой санации.

Методы продлённой санации брюшной полости:

На сегодняшний день в арсенале хирурга находятся всего четыре варианта завершения оперативного вмешательства:

1. традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией

2. проточный или фракционный перитонеальный лаваж

3. пролонгированная (программированная) релапаротомия

4. лапаростомия

Первые два метода на сегодняшний день утратили своё первостепенное значение и предпочтение отдаётся двум последним.

Лапаростомия

Сущность метода открытого ведения брюшной полости при перитоните – лапаростомии – заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапаротомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой её состояния и повторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость и ушивается лапаротомная рана только после полного купирования перитонита.

Лапаростомию следует отнести к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации работы всего лечебного учреждения.

Показания к лапаростомиям:

1. терминальной и токсической стадиях распространённого перитонита (фаза полиорганной недостаточности);

2. остром распространённом послеоперационном перитоните;

3. эвентрации в гнойную рану при распространённом перитоните;

4. анаэробном перитоните;

Относительным показанием к лапаростомии можно назвать распространённый перитонит на фоне заболеваний, приводящий к снижению реактивных процессов в организме (анемия, сахарный диабет, раковая интоксикация и т.п.).

Программированная релапаротомия.

Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и её дренирования в отлогих местах трубками, отдельными швами ушивается только кожная рана. Через 24-48 часов кожные швы снимают и производят ревизию раны и повторную санацию брюшной полости. Число повторных санаций брюшной полости зависит от того, как быстро удаётся ликвидировать явления перитонита.

Показания к программируемым санационным релапаротомиям, оментобурсостомиям при абдоминальном сепсисе могут быть сформулированы следующим образом:

1. Распространенный гнойный, каловый перитонит, признаки анаэробного инфицирования.

2. Неустраненный на первой операции источник абдоминального сепсиса.

3. Сомнительная жизнеспособность участка кишечника.

4. Послеоперационный перитонит.

5. Гнойно-некротические формы панкреонекроза и панкреатогенного перитонита.

6. SAPS — 20-25 баллов.

Программируемые санационные релапаротомии

Преимущества:

• полноценная санация брюшной полости;
• своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений;
• возможность активного дренирования брюшной полости;

Недостатки:

• отрицательные системные последствия повторных вмешательств (в том числе повторное развитие синдрома " медиаторной бури" и токсического шока);
• повторная травма брюшной стенки и органов брюшной полости;
• длительная интубация (ЖКТ, трахеи, мочевыводящих путей) с высоким риском развития нозокомиальной пневмонии и уроинфекции;
• длительная ИВЛ;
• необходимость длительной катетеризации сосудов с высоким риском развития " катетерной инфекции" и ангиогенного сепсиса;
• высокий риск внутрибрюшного кровотечения и образования кишечных свищей;
• длительное пребывание в ОИТ и в стационаре.

Пути улучшения результатов программируемых санационных релапаротомий при АС у больных с перитонитом

• Оптимизация показаний на основе оценки тяжести состояния больных и прогноза с помощью балльных систем (АРАСНЕ II, SAPS).
• Оптимальный выбор лапаростомического устройства и интервала между повторными санациями.
• Динамическая объективизированная оценка состояния органов брюшной полости и распространенности перитонита.
• Сочетание оперативного лечения с рациональной антимикробной терапией (системной и селективной деконтаминацией ЖКТ).
• Эффективная энтеральная и экстракорпоральная детоксикация.
• Подавление цитокиногенеза.
• Оптимизация транспорта кислорода и метаболическая поддержка.