Мазевые антисептики

В хирургии используют 2 вида мазей: 1-на жировой и вазелин-лано-

линовой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и

др.); 2-водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гной-

ных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат

антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической ак-

тивностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10-15

раз, при этом активность сохраняется в течение 20-24-часов.

Пути введения антисептиков:

1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт.

Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.

2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази,

раствора;

3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевраль-

ную полости;

4. Внутривенное введение (внутриартериальное);

5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость

абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;

6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы.

Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотера-

пия при перитонитах.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ.

Травма- воздействие внешних факторов на организм человека, ко-

торое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные на-

рушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические,

термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортив-

ные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения);

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые- без нарушения целостности кожных покровов и сли-

зистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и

др.).

2. Открытые- с нарушением целостности кожных покровов и сли-

зистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и

др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полость:

1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в по-

лость организма (брюшную, плевральную и др.).

2. Проникающие- в полость организма, при этом есть угроза пов-

реждения внутренних органов.

Анатомическая:

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов;

По сложности:

1. Простые;

2. Сочетанные;

Повреждения мягких тканей:

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавле-

ния мягких тканей.

Сотрясение (commotio)- повреждение тканей без нарушения их це-

лостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется бо-

лями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения тканей могут привести к так на-

зываемым вибрационной болезни (например, при работе с отбойным мо-

лотком).

Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения их

целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от

удара тупым предметом, или удара тела о тупой предмет, от воздушной

волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара;

от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее

чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные ор-

ганы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нару-

шением функции.

Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тка-

нях с богатой клетчаткой, например на лице.

Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов,

большое скопление крови приводит к образования гематом.

Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от повреж-

денного органа.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед,

снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2-3 день после ушиба

назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры,

при больших гемотомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) - повреждение тканей без нарушения ана-

томической непрерывности в результате действия двух сил в противопо-

ложных направлениях.

Разрыв (ruptura) - повреждение тканей с нарушением анатоми-

ческой непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного

аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и

полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при

беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве - покой, давящая

повязка, иммобилизация, в последующем - физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание

разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) - это длительное воздействие травмирую-

щего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических

проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возни-

кают некрозы кожи и пролежни.

Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей

с сдавлением крупных сосудов.

Синдром длительного сдавления тканей (травматический токси-

коз, краш-синдром). Механизм таких сдавлений: 1)при длительном вы-

нужденном положении (сидя на корточках, у лиц в алкогольном состоя-

нии) - это так называемая позиционная травма - это состояние орга-

низма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов,

приводящей к ишемическому некрозу тканей; 2)развивается после

освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего

агента (при обвалах, землетрясении).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее под-

вержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с обра-

зованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в

основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в

кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к

сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомп-

рессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы

после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное.

Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошнота.

Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена

чувствительность кожи.

2)Стадия травматического шока - развивается через 306 часов

после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эй-

фория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикар-

дия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в

ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавле-

ние сосудов --усгубляется ишемия.

3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2 су-

ток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная

кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз. Развивается

миоглобинурия, т.е. миоглобин выделяется почками, т.к. это крупо-

дисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-

цию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению

в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развива-

ется острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагруз-

ка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не

способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и раз-

вивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. На-

растает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4)Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недоста-

точности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функ-

цию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает.

ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприя-

тия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, на-

ложение асептических повязок; 5)Обкладывание конечности пузырями со

льдом, снегом.

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических

веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами,

обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих

препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические

анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормо-

нотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препара-

ты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль,

противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат нат-

рия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы

- разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предуп-

редить сдавление мышц отечными тканями. Назначают ГБО. При наличии

омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при

массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата ко-

нечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную те-

рапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,

улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Борьба с ацидозом - би-

карбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные

препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на

фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антиби-

отики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании

азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых

случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемо-

диализ.

РАНЫ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

- огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозжен-

ная, рваная, укушенная, скальпированная.

2. По глубине:

- поверхностные

- проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних орга-

нов).

3. По причине:

- операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бак-

териально загрязненной, или инфицированной.

Однако, наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного

процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация

микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый " критический" уровень бактериальной обсеменен-

ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие

инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но " критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ра-

не крови, инородных тел, лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в

4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим

нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)

микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так

называемый раневой процесс.

Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга-

низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек-

ции.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-

ют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-

нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до

закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика-

ции организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная

соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза-

ция начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при сопри-

косновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операцион-

ные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран

или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,

процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные

раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется

корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

ЛЕЧЕНИЕ РАН:

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение

ран.Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой слу-

чайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показани-

ям, уже на фоне развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран вы-

деляют:

1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предуп-

реждение инфекции;

2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии

предварительного применения антибиотиков;

3. поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании

антибиотиков-после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся

инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны.Хирурги-

ческая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения

в полости (плевральную, брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

Различают:

1.первичный шов - сразу после ХОР;

2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и

только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась ин-

фекция.

3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12

суток.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого

процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в

ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием

токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

МЕТОДЫ:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гиперт.р-ры:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия

(так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие

гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,

30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить

отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая

активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым

секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги от-

казываются от гипертонического

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолино-

вой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -

тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть

не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспе-

чивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же

время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком-

позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водо-

растворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази

содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава ма-

зей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие ги-

пертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,

поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия

на рану.

4.Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-

ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -

трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-

зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти

ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность

не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-

вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-

нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,

мазь " Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик

хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем

их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-

ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-

ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной

кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной

антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей

хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, со-

держащий йод, используют для обработки рук хирургов (0, 1%) и обработки

ран (0, 5-1%); диоксидин 0, 1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, уль-

тразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигена-

ция.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергети-

ческие, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хи-

рургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных

тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что поз-

воляет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи: 1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге-

нерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от поврежде-

ния; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран

от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое

и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют

низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим

действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-

ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-

нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран

от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ

Переломы - нарушение анатомической целостности костей.

Классификация:

По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии.

2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.

По причинам:

1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отры-

ве).

2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена

веществ).

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.

По полноте перелома:

1. Полные.

2. Неполные: а)трещины;

б)поднадкостничные (у детей по типу " зеленой ветки").

По локализации:

1. Диафизарные.

2. Метафизарные.

3. Эпифизарные.

4. Внутрисуставные.

По линии перелома:

1. Поперечные.

2. Продольные.

3. Косые.

4. Винтообразные.

5. Оскольчатые.

6. Отрывные.

7. Вколоченные.

8. Компрессионные.

По смещениям:

1. Без смещения.

2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности.

б)под углом: абдукционные - угол кнаружи

аддукционные - угол во внутрь

в)ротационные - по оси.

По сложности:

1. Простые.

2. Комбинированные (переломы нескольких костей).

3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.).

Осложненные:

1. Кровотечение.

2. Травматический шок.

3. Повреждения головного и спинного мозга.

4. Повреждения внутренних органов.

Заживление:

1. Первичная гематома.

2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).

3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).

Клиника:

Косвенные признаки: 1. Боль.

2. Припухлость, гематома.

3. Деформация.

4. Нарушение функции.

5. Изменение длины конечности (укорочение,

удлинение).

Достоверные признаки:

1. Ненормальная подвижность.

2. Крепитация (костный хруст).

Диагностика:

Рентгенография в 2-х проекциях.

Лечение:

При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:

1. Репозиция,

2. Иммобилизация (фиксация),

3. Функциональное лечение,

4. Стимуляция образования костной мозоли.

Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выпол-

няют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего

обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).

Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.

Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при

небольших смещениях под углом.

При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая)

со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за

сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию -

путем скелетного вытяжения.

Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления пе-

релома.

3 вида: гипсовые повязки,

вытяжение,

оперативный метод.

Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бед-

ренной и плечевой костей - 3 сустава.

Виды: 1.Циркулярная повязка,

2.Лонгетная повязка,

3.Корсетная повязка (на туловище).

Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать

кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснаб-

жением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно

для перевязок.

Метод вытяжения:

Липкопластырное.

Скелетное.

Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подве-

шивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).

Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная

репозиция отломков невозможна.

При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреж-

дает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют

функциональным методом.

Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех мето-

дах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в пе-

риод созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков

при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сох-

ранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что пре-

дупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.

Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблю-

дения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще

всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после

чего переходят на гипсовый метод.

Оперативное лечение переломов.

Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся

на 3 группы:

1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вво-

дится в костно-мозговой канал.

2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне

костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.

3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова,

Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - сти-

муляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дист-

ракцией области перелома.

Осложнения переломов.

Непосредственные.

Отдаленные.

Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мяг-

ких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей.

Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный

сустав. анкилоз.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено

по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой воз-

раст, сопутствующие заболевания;

2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция

мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.

Причины: остеомиелит,

полная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение:

При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее

лечение (препараты Са, витамины и др.).

При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тка-

ней; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению друг

к другу.

Классификация:

1. Полные.

2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частич-

ный контакт.

1. Приобретенные.

2. Врожденные.

Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы

сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе.

Клиника:

1. Боль.

2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.

При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение

- симптом пружинистой фиксации.

3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.

4. Деформация сустава.

5. Изменение длины конечности.

Диагностика: 1. Клиника.

2. Рентгенография сустава.

Лечение:

1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохе-

ра, Джанелидзе, Гиппократа.

2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели.

Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном

вывихе.

КРОВОТЕЧЕНИЯ. МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю

среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л.

крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо кро-

ви (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3

крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если

она истекает быстро.Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более

приспособлены к кровопотерям.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Артериальное- пульсирующая струя алой крови;

2. Венозное- медленное истечение темной крови;

3. Капиллярное- небольшое кровотечение со всей поверхности ра-

ны, останавливается самостоятельно;

4. Паренхиматозное- вид капиллярного кровотечения из паренхима-

тозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от ка-

пиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавлива-

ется.

ПО ПРИЧИНЕ:

1. Посттравматическое - в результате травмы или ран, в т.ч. опера-

ционных;

2. Аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим

процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тка-

ней и стенки сосудов;

3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок

сосудов-при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др.

ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ:

Различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.

1. Наружное- кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэ-

тому его легко диагностировать.

2. Внутреннее- истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре-

дой.Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани.

В полости организма:

а) в брюшную полость- гемоперитонеум, чаще всего при повреждении

паренхиматозных органов;

б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер

или ножевых ранениях;

в) в полость суставов- гемартроз;

г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значитель-

ного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд-

ца-тампонаду сердца.

В ткани организма:

а) кровоизлияние- диффузное пропитывание тканей кровью;

б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;

3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой

опосредованно.

а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное

расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.), проявляется рвотой

" кофейной гущей" или дегтеобразным стулом, т.е." меленой".

б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;

в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;

По времени возникновения:

1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спон-

танного повреждения стенок сосудов;

2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы

сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания

или прорезывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и

даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления

тканей и стенок сосуда.

КЛИНИКА:

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:

При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по

характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.

При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздраже-

ния брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом " Вань-

ки-встаньки".

При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается

сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление ды-

хания при аускультации.

При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота " кофейной гу-

щей" или дегтеобразный стул.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:

Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокруже-

ние, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание " мушек" перед глаза-

ми, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, гемоглоби-

на, гематокрита.

2. ФГС - при подозрении на кровотечение из пищевода, желуд-

ка, 12-перстной кишки.

3. Пальцевое исследование прямой кишки- следы кала черного цвета.

4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия- при подозрении на кро-

вотечение из толстой кишки.

5. УЗИ - выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной

полости.

6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь

при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.

7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях- при гемото-

раксе.

8. Лапароцентез, лапароскопия - при подозрении на внутрибрюшное

кровотечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

1. Геморрагический шок

2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения

3. Формирование ложных аневризм.

4. Формирование ложных кист.

5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга,

сердца, легких и др.

6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса.

7. Инфицирование гематом - излившаяся кровь является хорошей пи-

тательной средой для микроорганизмов.

8. Хроническое малокровие - анемия, при длительных небольших по-

терях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.

Методы остановки кровотечения:

Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.

Временные:

1. Наложение тугой (давящей) повязки;

2. Возвышенное положение конечности;

3. Максимальное сгибание конечности в суставе;

4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5. Наложение жгута Эсмарха;

Требования: жгут накладывают на прокладку, время - 2 часа - ле-

том, 1, 5 часа - зимой, к жгуту - сопроводительная записка с указанием

времени наложения. После истечения 1, 5-2 часов - жгут снимают на 10-15

мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут - летом, 30 мин.-

зимой.

6. Тугая тампонада раны;

7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;

8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или

стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспор-

тировки.

Окончательные:

1. Механические;

2. Физические (термические);

3. Химические;

4. Биологические.

Механические:

1. Перевязка сосуда в ране;

2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозмож-

ности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления

сосуда в ране.

3. Длительная тампонада ран.

4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);

5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт).

Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких

температур.

Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при

желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусоч-

ками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азо-

том, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки

паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скаль-

пель.

Химические:

Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-

капроновая кислота.

Биологические:

Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая плен-

ка, " Аллоплант", " Биоплант", прядь большого сальника, тампонада мышцей.

Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно

свежецитратной, еще лучше - прямое переливание крови), переливание

плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина " С", ви-

тамина " К" или викасола.

ГРУППЫ КРОВИ. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

Для современной хирургии характерно широкое использование перели-

вания крови.Переливание крови-это операция трансплантации ткани /кро-

ви/ от здорового человека /донора/больному /реципиенту/ с лечебной

целью.Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным

после открытия групп крови /1901 г.Ландштейнер, 1906 г.-Яновский/ и ре-

зус-фактора /1940 г. Ландштейнер и Винер/.

Имеется 4 основные группы крови: 1-2-3-4.Они отличаются содержани-

ем агглютиногенов А и В и агглютининов a и b.Агглютиногены, или антиге-

ны А и В, находятся в эритроцитах.Агглютинины, или антитела a и b нахо-

дятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином а,

а так же агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемаг-

глютинации- это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании

их с сывороткой другого человека.

Группы крови имеют следующий состав:

1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины а и b

/О a b /

2 группа: Агглютиноген А, агглютинин b /Аb/;

3 группа: Агглютиноген В, агглютинин a /Вa/;

4 группа: Агглютиногены А и В, агглютининов нет /АВо/

Раньше придерживались закона Оттенберга, согласно которому склеи-

ваются эритроциты перелитой донорской крови.Согласно этого закона ре-

ципиенту с первой группы разрешалось переливать донорскую кровь только

1 группы, реципиенту со второй группой- донорскую кровь 2 и 1 груп-

пы, реципиенту с третьей группой- донорскую ковь 3 и 1 групп, реципиенту

с 4 группой- донорскую ковь всех 4 групп.Однако в последние годы дока-

зано, что каждая группа строго индивидуальна. Так, аглютиноген А имеет

2 подгруппы: А1 и А2, таким образом, П группа может быть А1 или А2,

1У группа - А1Во или А2Во. К тому же стал известным обратный закон

Оттенберга- при больших объемах переливания крови возможно склеивание

эритроцитов реципиента.Поэтому в настоящее время разрешено переливать

только одногруппную кровь.

Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отри-

цательной, в зависимости от присутствия резус-фактора /Rh-фактор/.Около

85% людей имеют этот фактор, или резус-положительны, 15 % не имеют

его, или резус-отрицательны.Но в последние годы стало известно, что есть

5 основных (Д, С, с, Е, е) и множество неосновных подгрупп резус-фак-

тора. Подгруппа Д - в 85%, остальные в убывающем порядке с> Е> С> е. По-

этому имеет большое значение определение групп крови и резус-фактора.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

1.Прямой метод: с использованием стандартных сывороток: сыворотка 1

группы содержит агглютинины а и b; сыворотка 2 группы- агглютинин b,

сыворотка 3 группы агглютинин a; сыворотка 4 группы /контрольная/- аг-

глютининов не содержит.Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сы-

воротки, которые смешивают с исследуемой кровью.

2. Обратный метод с использованием стандартных эритроцитов:

3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.

Определение резус - фактора:

1. В водяной бане:

В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку,

смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в во-

дяную баню на 7-10 мину при температуре 45-48 градусов. Если происхо-

дит агглютинация, то кровь резус-положительна.

2. Экспресс - метод:

На дно пробирки вносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 кап-

лю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы

содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием аг-

глютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо до-

бавить 2-3 мл физиологического раствора. Наличие агглютинации - кровь

резус-положительна.

3. Лабораторные методы:

Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение ре-

зус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина и др.

Действие перелитой крови:

1. Заместительное действие - в случаях массивной кровопотери,

хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличени-

ем ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением

кислородного обмена.

2. Гемостатическое действие - за счет вливания с кровью факторов

свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или перелива-

нии свежезаготовленной крови.

3. Дезинтоксикационное действие - за счет вливания с кровью бел-

ков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.

4. Иммунобиологическое действие - за счет содержания в крови ан-

тител.

5. Стимулирующее действие - за счет белков плазмы, усиливается

обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.

Показания к переливанию крови:

1. Острая кровопотеря.

2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).

3. Хроническая анемия.

4. Большие травматичные оперативные вмешательства.

5. Острые интоксикации.

6. Нарушения свертывающей системы крови.

7. Угнетение иммунных сил организма.

8. Нарушения трофики и регенерации тканей.

Противопоказания к переливанию крови:

1. Недостаточность кровообращения П-Ш ст.

2. Тромбоэмболические поражения.

3. Острые нарушения мозгового кровообращения.

4. Отек легких. 5. Печеночная недостаточность.

6. Аллергические заболевания.

7. ХПН.

Основные принципы современной трансфузиологии

1. Считается ошибочным переливание цельной крови, т.к. перелива-

ние крови - это, как сказано выше, операция - трансплантация ткани.

При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфу-

зионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика - компонентная ге-

мотерапия, т.е. переливание только тех компонентов крови, которые

нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано

только в случаях массивных кровопотерь.

2. Принцип " один донор - один реципиент", т.е. для лечения боль-

ного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального

числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.

3. Переливание одногруппной крови, т.е. больному переливается

кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных

случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больно-

му с любой группой крови в количестве до 500 мл.

4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом,

дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции -

анестезиологом или хирургом, не участвующим в наркозе или операции.

5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на

СПИД, гепатит, сифилис.

Критерии годности крови к переливанию.

1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.

2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов кон-

сервированная кровь хранится 21 день.Срок хранения может быть удлинен

при использовании новых консервантов, замороживании крови и т.д.

3. Макроскопически: кровь должна быть 3-х слойной: эритроциты,

прослойка лейкоцитов, плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей

фибрина. Не должно быть гемолиза, т.е. красного окрашивания плазмы. При

случайном смешивании 3-х слоев надо отстоять кровь.

4. Сохранение герметичности флакона. Трещина во флаконе, открытые

ранее флаконы, переливание крови из 1 флакона нескольким больным - не

допускаются.

Методы переливания крови

1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови,

чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внут-

риаортально.

2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному.

В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практи-

чески запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при

ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее

обследованного резервного донора.

3. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови

больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях

ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.

Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до

операции, и переливается ему же во время или после операции.

Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные по-

лости организма вследствие ранений или в ходе операции. Условие для

реинфузии-отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишеч-

ного тракта.

5. Плазмафорез - изъятие из крови больного плазмы с замещением

его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с

плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д.

ПОРЯДОК ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

При переливании крови врач обязан провести:

1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской

крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и

на этикетке донорской крови.

2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3

капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю

крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин.

Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась,

эта кровь несовместима.

3. Проба на резус-совместимость.

4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают

систему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут

наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций

такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трех-

кратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы до-

норской крови.

5. Полиглюкиновый метод -в пробирку вносят 2 капли сыворотки

больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содер-

жимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое расте-

калось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраство-

ра. Агглютинация не должна появиться.

ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни

предтрансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая

среда, ее доза и способ вливания).

2. Трансфузия записывается в " Журнале регистрации переливания

трансфузионных сред", а в истории болезни - в виде протокола перелива-

ния крови, либо в " Листке регистрации переливания трансфузионных

средств".

3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, 3-х

кратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и

количества мочи. Эти сведения заносятся в истории болезню в дневнике

наблюдения.

4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ

крови и мочи.

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ И КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ

ПОСТГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые

эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь.

Эритроцитарная масса - основной компонент крови, который получают

из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в

основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Рез-

ко увеличивает кислородную емкость крови.

Показания к применению: 1. Острая кровопотеря около 30% и более

ОЦК; 2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению

препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением

эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др.).

4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния).

Срок хранения - 21 день при температуре +4 градуса.

Отмытые эритроциты - получают из цельной крови или эритромассы

путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах.

При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные

клетки, поэтому отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузион-

ной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным

трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состоя-

ниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения - 24 часа при темпе-

ратуре +4 градуса.

Тромбоцитарная масса - получают путем отделения тромбоцитов из

цельной крови. Показанием к переливанию ТМ являются:

а) тромбоцитопеническая кровоточивость;

б) ДВС - синдром в фазе гипокоагуляции;

Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) - получают из 5-8 л крови с

использованием сепаратора крови - для переливания больным, для возме-

щения дефицита лейкоцитов.

Показания: а) агранулоцитоз;

б) резистентный к лечению сепсис;

в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии;

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически

активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.

Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наибо-

лее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения био-

логических функций.

Показания: а) ожоговая болезнь в любой стадии;

б) гнойно-септические процессы;

в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в

акушерской практике;

г) при гемофилических кровотечениях;

Препараты крови: изготавливаются из крови.

1. Белковые препараты комплексного действия:

а) альбумин;

б) протеин;

2. Корректоры свертывающей системы:

а) криопреципитат - с целью гемостаза;

б) фибриноген;

в) фибринолизин - для растворения тромбов;

г) местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка,

сухой тромбин;

3. Препараты иммунологического действия: это иммуноглобулины

(противостолбнячный, противогриппозный, противокоревой, антистафило-

кокковый), гамма-глобулин и др.

КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ (КЗ)

Это препараты, которые при внутривенном введении могут в опреде-

ленной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компо-

нентов. Различают 6 групп:

1. Гемодинамические (противошоковые) - предназначены для лечения

и профилактики шока различного происхождения.

а) Полиглюкин - коллоидный раствор с высокой осмотической актив-

ностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном

русле.

б) Реополиглюкин - низкомолекулярный декстран, быстро повышает

АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

в) Желатиноль - раствор частично расщепленного желатина, стойко

повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.

П. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе,,

интоксикациях различного генеза.

а) Гемодез - низкомолекулярный раствор, связывает и выводит

токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный

кровоток, увеличивает диурез.

б) Полидез.

в) Неокомпенсан.

Ш. КЗ парентерального питания.

а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминок-

ровин, аминопептид).

б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);

в) Углеводы: 5-10-20-40% р-ры глюкозы;

г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия;

4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.

Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного

состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации,

улучшения реологических свойств крови.

а) Физ.раствор - изотонический 0, 9% раствор хлорида натрия;

б) Раствор Рингера-Локка;

в) Комбинированные (многосолевые) растворы - дисоль, трисоль,

ацесоль, лактосол, поляризующая смесь;

5. Полифункциональные КЗ - обладающие рядом свойств: гемодинами-

ческим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.

6. КЗ - гемокорректоры - это практически искусственная кровь (на

стадии разработки).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (неспецифические):

1. Воздушная эмболия;

2. Тромбоэмболия;

3. Тромбофлебиты вен;

4. Сывороточный гепатит;

5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;

6. Пирогенные реакции;

7. Аллергические реакции;

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эри-

троцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО.

Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови

на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов

донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, ак-

тивного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению мик-

роциркуляции, ЦНС, шоку.

Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в хо-

де переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных,

боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов,

тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки

развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая пече-

ночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под

наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная

кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета " мясных по-

моев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обяза-

тельна катетеризация мочевого пузыря).

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необхо-

димо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию

- полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные пре-

параты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форси-

рованного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при ане-

мии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

2. Резус-конфликт - возникает при несовместимости по резус-факто-

ру. Может произойти в 2-х случаях:

а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-от-

рицательному реципиенту;

б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-

положительным плодом.

При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отли-

чаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным

течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при ге-

мотрансфузионном шоке.

3) Негемолитические посттрансфузионные осложнения - за счет

сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков

крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Проявляются обыч-

но через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, го-

ловной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой,

удушьем, отеком Квинке.

Лечение - в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостеро-

иды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная

терапия.

4) Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) -

развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной кро-

ви (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущим проявлением синдро-

ма трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния,

падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до

остановки сердца.

Лечение - противошоковая терапия, устранение стаза крови, наруше-

ний электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепари-

на до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной

плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала

или трасилола по 80-100 тыс.ЕД.

5). Гипокальциемия (цитратная интоксикация) - развивается при

быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания

кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия при-

водит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания

мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется

привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тони-

ческим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии

вплоть до асистолии. Для профилактики - на каждые 500 мл консервиро-

ванной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.

Хирургическая операция. Пред - и послеоперационный периоды

Операция - механическое воздействие на ткани и органы с лечебной

или диагностической целью.

Классификация:

Операции бывают диагностические и лечебные.

Диагностические - биопсия, пункция полостей, ФГС, лапароскопия,

диагностическая лапаротомия, зондирование полостей сердца, ангиография.

Лечебные - все операции, направленные на устранение патологи-

ческого очага: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и др.

Операции могут быть радикальными и паллиативными.

Радикальные - на полное устранение патологического очага (аппен-

дэктомия, резекция кишки, грыжечение и др.).

Паллиативные - патологический очаг не устраняется, или удаляется

неполностью, направлены только на облегчение состояния больного (

гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или стома при раке

кишечника).