Лечение пациента после выписки из стационара

После выписки из стационара необходимо категорический отказ от курения, поскольку это позволяет не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента. Целесообразна лечебная ходьба. Показан пожизненный прием препаратов ацетилсалицилловой кислоты (тромбо-АСС, аспирин-кардио) в дозе 50-100 мг в сутки вместе с тиклопидином (тиклид) в дозе 500 мг в сутки или клопидогрел (плавик) 75 мг в сутки (при отсутствии противопоказаний); пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки (вазонит 600 мг, трентал 400 мг) курсами в течение 2-3 мес.. Желательно проведение в течение года одного-двух курсов внутривенных инфузий вазоактивных препаратов (см. фармакотерапии), физиотерапии. Необходимо продолжать лечение ИБС и артериальной гипертензии.
Необходимо проведение гиполипидемической терапии для достижения следующих цифр: обшей холестерин < 5, 2 ммоль / л (< 200 мг / дл), ЛПНП 100 мг / д, ЛПВП> 1, 0 ммоль / л (> 40 мг / дл), триглицериды < 1, 7 ммоль / л (< 150 мг / д).
Повышение атерогенных липидов крови ассоциируется с увеличением частоты возникновения артериальной недостаточности нижних конечностей. Естественно, что в процессе стационарного лечения достичь компенсации липидов крови не удастся, поэтому это, скорее всего, задача поликлинических врачей. Сначала пациент должен соблюдать строгую антиатеросклеротическую диету. Если через 2 мес. не удается достичь нормализации липидного профиля, то следует начать применение гиполипидемических средств, лучше всего группы статинов. Следует учитывать, что прием этих препаратов должен быть пожизненный.

Ампутации

Желательно любую ампутацию у пациента с критической ишемией нижних конечностей выполнять только после консультации сосудистого хирурга. Безусловно, это касается необходимости ампутировать конечность на уровне бедра или голени, поскольку у таких больных должен быть выяснено состояние магистральных сосудов пораженной конечности и определены возможности выполнения реконструктивной сосудистой операции или консервативной терапии. Только после исчерпания всех средств спасения конечности возможна ампутация у больного с критической ишемией. Следует еще раз подчеркнуть, что предварительная реваскуляризация конечности позволяет снизить уровень предполагаемой ампутации или ограничиться малой ампутацией (палец, стопа).
Уровень ампутации должен быть выбран с учетом сохранения максимально функциональной культи конечности и в то же время должны существовать определенные гарантии первичного заживления культи. Чаще всего речь при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента идет об ампутации на границе верхней и средней трети бедра, при поражении артерий ниже паховой связки - или об ампутации на уровне верхней трети голени (что предпочтительнее), или на границе верхней и средней трети бедра. Первый способ предпочтительнее, и как сопровождается меньшей ближайшей и отдаленной летальностью и большее количество пациентов встает на протезы. При ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутации требуется в 4-30% случаев, из них в около 30% пациентов реампутации проводится выше колена.
Определение уровня ампутации основывается на клинических и инструментальных данных, в частности, измерения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации. Если цифры Тср02 на этом уровне превышают ЗО мм рт. ст., то можно ждать первичного заживления культи.
В настоящее время существуют несколько способов инструментального определения уровня ампутации. Первый основан на определении регионарного систолического, при использовании цифры 50 мм рт. ст. как критической несколько исследователей сообщили о 100% заживления культи. Следующие сообщения опровергли такие оптимистичные заявления. Платонов Д.В. с соавт. использовали для этих целей индекс регионарного давления и сообщают, что с точностью 91% и выше можно прогнозировать заживления культи голени при индексе, равном 56. Для бедра это значение несколько выше и составляет 61-65. Второй способ - определение транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации - применяется чаще. Считается, что Тср02, равное 30 мм рт. ст., обычно бывает достаточным для первичного заживления культи. Для большей точности преимущественно измерять напряжение кислорода в нескольких точках.
Реабилитация после ампутации занимает около 9 мес., Но через два года, однако, 30% больных не пользуются протезами. Ближайшая послеоперационная летальность при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15%, увеличиваясь до 11-39%, если конечность ампутуеться на уровне бедра.
Судьба пациента с хронической критической ишемией нижних конечностей зависит от эффективности консервативной терапии или реконструктивного сосудистого вмешательства.