Клинические проявления ХГН

Изменения со стороны мочи наиболее типичны и выявляются стабильно. Встречаются крайне редкие варианты, когда изменения со стороны мочи не обнаруживаются. В этих случаях принято го­ворить о наличии «нефрита без нефрита» (заболевание в таких случаях проявляется, главным обра­зом, повышением артериального давления). Однако у подавляющего большинства больных измене-

ния со стороны мочи характеризуются преходящей (чаще стабильной) протеинурией, эритроцит- и цилиндрурией. Величина протеинурии колеблется при разных морфологических формах гломеруло- нефрита. Длительное время считалось, что неселективная протеинурия, которая характеризуется на­личием в моче грубодисперсных фракций сывороточных белков, имеет худшее прогностическое зна­чение. Сейчас этот вопрос не стоит так однозначно, поэтому определению селективности не придают большого значения. Важно определить величину протеинурии не только в разовых порциях мочи, но и в суточной, так как этот показатель лучше отражает величину потери белка.

Эритроцитурия является постоянным симптомом ХГН. Однако не установлена зависимость гематурии от морфологической формы заболевания, выраженности склеротических изменений в клубочках и интерстиции, а также от функционального состояния. В то же время выявлена более частая эритроцитурия при обострении заболевания при любых морфологических формах нефрита. Поэтому нельзя говорить о гематурических формах нефрита. То же относится и к цилиндрурии.

Считается, что лейкоцитурия не характерна для больных гломерулонефритом. Тем не менее, она всегда (или почти всегда) встречается при развитии нефротического синдрома. Поэтому наличие повышенного количества лейкоцитов в моче не всегда является проявлением воспалительных изме­нений.

Очень характерно для больных гломерулонефритом повышение артериального давления, осо­бенно часто оно встречается при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Особенностью почечной гипертензии, как отмечалось выше, являются высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, плохо поддающегося лечению.

При некоторых формах гломерулонефрита (или в определенной стадии его течения) развива­ется нефротический синдром (НС), который в этих случаях называется идиопатическим (первич­ным). Идиопатический НС бывает связан с началом процесса, обострением заболевания или развива­ется в его терминальной стадии. Вторичный НС часто развивается при различных инфекциях, тром­бозе почечных сосудов, после приема некоторых лекарственных препаратов.

Наиболее часто идиопатический НС выявляется при фокально-сегментарном гломерулоскле- розе, экстракапиллярном, мезангио-пролиферативном гломерулонефрите. При этих формах ХГН НС отмечается в 90-100% случаев и основными клиническими проявлениями НС являются массивные генерализованные отеки, в том числе и полостные. Из лабораторных признаков НС необходимо от­метить выраженную протеинурию (> 3-4 г/л), цилиндрурию, гипопротеинемию, гиперлипидемию. Суточная потеря белка при НС может достигать 20-30 г.

В настоящее время установлено, что исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения за­болевания. Выделяют три типа течения:

162) редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);

163) умеренно частые (каждые 4-7 лет);

164) частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезно­вение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни).

Понятно, что, чем чаще обострения, тем хуже прогноз и неблагоприятный исход заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно знать критерии обострения для различных клинических вариантов ХГН:

80. при варианте с изолированным мочевым синдромом такими критериями являются увеличе­ние протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее, чем на 1г;

81. для нефротического и гипертонического вариантов болезни критериями обострения являют­ся: появление нефротического синдрома, резкое и стойкое повышение артериального давления, на­растающие протеинурия и эритроцитурия в разовых анализах мочи более, чем в 10 раз.

Признаками прекращения обострений ХГН является исчезновение нефротического синдрома, нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления, возвращение к обычным ве­личинам протеинурии и эритроцитурии. В настоящее время различают полную и неполную ремис­сии заболевания.

Признаки полной ремиссии: регрессия нефротического синдрома и снижение суточной про­теинурии до 0, 3 г, тогда как эритроцитурия уменьшается в 8-10 раз (в разовых порциях мочи).

Неполная ремиссия подразумевает суточную потерю белка до 1 г, а количество эритроцитов в разовых порциях мочи не превышает 5-15.

В связи с преведенными данными при формулировке диагноза ХГН должны быть указаны морфологическая форма гломерулонефрита, клинические проявления на момент исследования, тип

течения (оценивается по совокупности за несколько последних лет) и функциональное состояние по­чек (на момент обследования).

Такова общая клиническая симптоматика ХГН. Клинические проявления различных морфоло­гических форм хронического гломерулонефрита (см. классификацию) будут рассмотрены на стар­ших курсах.

Почти все формы гломерулонефрита клинически могут проявляться однотипными симптома­ми в разной степени выраженности: нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, харак­терными изменениями мочи. Отличить различные формы ГН по клиническим проявлениям иногда очень сложно. Это лишний раз убеждает в необходимости проведения прижизненной биопсии почки и тщательного гистологического исследования материала с помощью световой, а если необходимо, то и электронной микроскопии или иммунофлуоресцентного исследования. Только установление морфологической формы ГН дает ключ к назначению адекватного и своевременного лечения.