Лабораторные методы исследования дуоденальное зондирование

Применяется для диагностики заболеваний желчных путей и желчного пузыря. Кроме этого, дуоденальное зондирование выполняет и лечебную функцию, так как уменьшает явления застоя желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Методически правильно проведенное дуоде­нальное зондирование, анализ временных интервалов появления отдельных порций желчи, их объем, цвет, прозрачность позволяют диагностировать нарушения моторной функции желчевыводящих пу­тей (ЖВП) и особенно информативно для диагностики дискинезий ЖВП. Микроскопическое иссле­дование желчи позволяет выявить элементы воспаления (лейкоциты, десквамированный пузырный эпителий, обилие слизи), атипичные клетки и др. Кроме противопоказаний, характерных для зонди­рования желудка, это исследование не применяется при желчно-каменной болезни и остром холеци­стите.

Используется тонкий дуоденальный зонд с металлической оливой на конце. Она облегчает проникновение в 12-перстную кишку. Исследование проводят натощак. Техника введения зонда на­поминает желудочное зондирование. Но после достижения второй метки на зонде, больного необхо­димо уложить на правый бок и зонд вводят до третей метки. При проникновении оливы в 12- перстную кишку из зонда начинает поступать золотисто-желтая жидкость - эта порция обозначается, как порция А. Она включает содержимое 12-перстной кишки. Это первая фаза исследования.

Если дуоденальное содержимое в пробирку не поступает, то необходимо проверить положе-

ние оливы. Для этого в зонд вводят воздух. При нахождении оливы в желудке больной ощущает рас- пирание и слышно характерное бульканье, а если зонд находится в 12-перстной кишке, то подобное ощущение и звуки отсутствуют. При длительной задержке оливы перед привратником больному да­ют выпить 30 мл 10% теплого раствора гидрокарбоната натрия. Собирают порцию А 20 минут (15-20 мл).

Потом через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: 50 мл теплого 33% рас­твора сульфата магния; (или 50 мл 40% раствора глюкозы, 50мл 10% раствора NaCl, 50 мл 40% рас­твора сорбита, 50 мл оливкового масла, два куриных желтка). Поступление желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. Это вторая фаза исследования. Она в норме продолжается 6-8 минут, если применялось оливковое масло, то ее продолжительность до 10 минут. При спазме сфинктеров это время удлиняется до 30 минут и более.

Затем наступает третья фаза - выделение золотисто-желтого содержимого общего желчного протока -порция А\. Ее не всегда удается четко выделить. Сразу за этой порцией появляется более густая темно-желтого цвета желчь желчного пузыря. Это четвертая фаза исследования или порция В. Необходимо зарегистрировать время выделения порции В. В норме за 20-30 минут выделяется 30­60 мл желчи. Выделение очень густой темно-коричневого цвета желчи говорит о застое ее, т.е. на­рушении моторной функции желчного пузыря - его дискинезии. Если не удается получить порцию В, то медсестра должна повторно ввести 50 мл теплого 33% раствора сульфата магния. Если и после этого не удается получить необходимую порцию, медсестра должна вызвать врача для определения дальнейшей тактики (целесообразно введение спазмолитиков). После выделения порции В из зонда опять начинает поступать золотисто-желтого цвета желчь - это порция С - желчь из внутрипеченоч­ных желчных протоков. Собирают ее каждые 5 минут, 2-3 порции (пятая фаза исследования). По­лученные порции желчи направляются в лабораторию для исследования. Исследование желчи необ­ходимо производить сразу после получения каждой порции, так как через 10 минут происходит раз­рушение всех клеток. Особенно важно сразу проводить исследование с целью обнаружения лямблий (Lamblia intestinalis).

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи. В хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше, чем в осадке, где они смешиваются с желчными кислотами и детритом и быстро разрушаются. Желчь выливают в чашки Петри, выбирают пипеткой хлопья слизи, избегая брать муть - смесь дуо­денального и желудочного содержимого, приготовляют нативные препараты и просматривают в све­товом или фазово-контрастном микроскопе.

При микроскопии обнаруживаются клеточные элементы, кристаллические образования, паразиты.

Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. При определенном навыке можно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса (сопровождающегося слу- щиванием эпителиальных клеток). Эпителий печеночных желчных ходов - низ ко призматический, круглые ядра расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря - высокий призматический с относительно большим круглым, (или овальным) ядром, расположен­ным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Эпителий общего желчного протока - высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким («спичечные» клетки), имеет такое же узкое, сжатое и довольно длинное ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки - крупный с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть

Э'З 1

клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой.

«Лейкоцитоиды» - круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу. Образуются из эпителия двенадца­типерстной кишки в результате нервнорефлекторных, механических, осмотических и химических воздействий. Лейкоцитоиды обнаруживаются в разных количествах (иногда покрывающими все поле зрения) в крупных хлопьях слизи порций В и С (после введения в двенадцатиперстную кишку суль­фата магния) как у здоровых, так и у больных людей.

Из микроскопических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты.

Кристаллы холестеринаимеюл вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. Они могут иногда встречаться у здоровых людей, но в небольшом количестве. У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Однако нахождение их большого количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной ста­бильности желчи.

Билирубинат кальция - бурые, желтые или темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у практически здоровых людей. Нахождение их в большом количест­ве (в хлопьях слизи и каплях желчи) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи и возможного камнеобразования.

Желчные кислотывидиы под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко­желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожно­стью (в виду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как по­казатели дисхолии.

Жирные кислоты -кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки. Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фер­мента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при ис­ключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение pH желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на пониже­ние растворимости жирных кислот в желчи.

Микролиты^ микроскопические камни) - темные, преломляющие свет круглые или много­гранные образования, по своей компактности значительно отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и осадке их порции В, С. Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахож­дение их имеет диагностическое значение.

«Песок» - скопление всех осадочных элементов желчи (в виде распознаваемых только под микроскопом крупинок различной величины и окраски) в хлопьях слизи.

Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, ко­шачьей, китайской, ланцетовидной), а также рабдитовидные личинки угрицы кишечной. На этом ос­нована диагностика соответствующих гельминтов.

В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямб­лий. Лямблии - это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и суль­фата магния.

Бактериологическое исследование проводят при подозрении на инфекцию желчных путей, однако его диагностическая значимость признается не всеми. Желчь для посева берут в стерильных условиях, для чего в дуоденальный конец двухканального зонда на расстоянии 20-25 см вставляют стеклянную трубку. Перед взятием на посев той или иной порции резиновый конец снимают, стек­лянную соединительную трубку обжигают и желчь собирают в стерильную пробирку.