Данные объективного исследования

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф. И. О.Гришаев Борис Ефимович.

2. Возраст: 63 лет; пол: мужской.

3. Место работы: пенсионер.

4. Дата поступления в клинику: 8 ноября 2010 года.

5. Дата выписки из клиники: 19 ноября 2010 года.

6. Больной поступл по скорой помощи – самообращение.

7. Дата начала курации: 10 ноября 2010 года.

8. Дата окончания курации: 18 ноября 2010 года.

9. Диагноз клинический: ХОБЛ 3 степени, обострение бронхолегочной инфекции. Вентиляционная недостаточность III по обструктивному типу и II по рестриктивному типу. Дыхательная недостаточность 0, I степени.

ЖАЛОБЫ.

· Одышка: смешанного характера, приступы могут быть и при физической нагрузке, и в покое. В любое время суток (ночью пациент просыпается из-за приступа). Для купирования приступа принимает Беродуал, Симбикорт.

· Кашель: по утрам, влажный с отделением небольшого количества мокроты серого цвета.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Утренний кашель у пациента был в течение 15 лет (“кашель курильщика”), наблюдалось отделение мокроты в небольшом количестве серого цвета. Одышка появилась 3 года назад-инспираторного характера, только при физической нагрузке. Примерно через год пациент стал отмечать, что одышка стала смешанного характера, возникает и в покое, на ветру, при резких перепадах температуры, сезонности не отмечает. Пациент обратился в поликлиннику по месту жительства, где ему был поставлен диагноз ХОБЛ. После назначенного лечения кашля по утрам не было. За последние 2 года это 3 обострение. Во время обострения пациентом отмечается учащение приступов одышки, их тяжесть, появление кашля по утрам с отделением мокроты серого цвета в небольшом количестве, отходит с трудом. С момента госпитализации до начала курации на фоне получаемого лечения пациент не предъявляет жалобы на кашель.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Перенесенных в детстве инфекций не помнит, травм не было, в 1953 году операция-аппендэктомия. До 60 лет работал механиком, продолжительность рабочего дня 8 часов, ночных смен не было. Курил в течение 30 лет больше 1 пачки в день, полтора года назад бросил.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.

Хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы никто в семье не страдает. Сифилис, туберкулез, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни родственников отрицает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Не отягощен.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Вес: 70 кг.

Рост: 169 см.

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Тип телосложения: нормостенический.

Выражение лица: без особенностей.

Температура: 36, 6^◦ С

АД: 110/76

ЧД: 18 в мин.

ЧСС: 84 уд. в мин.

Состояние кожных покровов: кожа умеренно цианотична, чистая, умеренной влажности, теплая. Тургор удовлетворительный. Есть послеоперационный рубец после аппендэктомии.

Осмотр кистей рук: ногти гладкие, розовые, блестящие, часовых стекол и барабанных палочек нет.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Подкожная клетчатка: развита удовлетворительно. Отеки не выявлены.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Признаков атрофии и гипертрофии нет. При пальпации безболезненны.

Костно - суставная система: кожа над суставами не гиперемирована, нормальной температуры. Движения в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов не выявлено.

Лимфатическая узлы: периферические лимфатические узлы (заушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, подколенные) не увеличены, при пальпации безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, гиперемии, повышения температуры не наблюдается.

Шея: видимых пульсаций сонных артерий нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, узлов не определяется.

Грудная клетка: грудная клетка бочкообразной формы, обе половины симметричны, эпигастральный угол больше 90˚. Ход ребер приближен к прямому. Межреберные промежутки не расширены. Надключичные ямки выражены слабо, подключичные ямки сглажены. Грудная клетка равномерно и симметрично участвует в акте дыхания, без вспомогательных мышц.

Пальпация грудной клетки: эластична, болевые точки не определяются. Голосовое дрожание лучше проводится справа над верхними и средними отделами легких.